一例骨盆骨折合并失血性休克患者的護理

羅利華，湯豐榕，徐麗娟，金婷妍

骨盆骨折是一種嚴重的外傷，多由直接暴力擠壓骨盆所致，多見于交通事故和塌方。骨盆骨折是臨床常見的急診。骨盆附近有許多重要器官、大血管、靜脈叢等，骨盆骨折后可致盆腔、腹腔臟器破裂、大血管或靜脈叢損傷，患者往往因急性盆腔大出血導致失血性體克，其死亡率高達25%以上，及時、安全、有效地止血是救治患者生命的關鍵[1]。2011年10月12日我科急診收治1例骨盆骨折合并失血性休克患者，由于重視早期病情判斷與觀察，全面加強急救與護理，取得了滿意效果?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者，女，37歲，于2011年10月12日因車禍后骨盆部、左髖、雙足腫痛， 活動受限1 h，被送至本院急診。測心率151次/min，血壓103/85 mm Hg，呼吸36次/min，血氧飽和度 97%。給予吸氧、心電監護，下病危通知，立即建立靜脈雙通道，給予平衡液1000 ml，706代血漿500 ml靜脈滴注，杜冷丁50 mg肌注。腹腔診斷性穿刺抽出不凝血，為進一步診治由急診科(16：30，心率153次/min，呼吸21次/min，血壓 98/66 mm Hg，血氧飽和度90%)轉入骨科(18：40，心率138次/min，血壓 88/55 mm Hg)?；颊呱裰厩逍?，表情淡漠，口唇、眼結膜蒼白，呼吸急促，寒戰，四肢厥冷，雙肺底可聞及濕性啰音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張及移動性濁音，直腸指檢未見異常。急查血常規：紅細胞 1.92×1012/L，血紅蛋白 62 g/L，紅細胞壓積 0.178，血小板 77×109/L，白細胞 5.0×109/L，中性粒細胞百分比85%，急查X線左髖臼粉碎性骨折，左股骨頭向內上移位，左恥骨上下肢完全骨折，雙跟骨骨折，右足第2、3、5柘骨頭骨折，急診CT：骨盆多發骨折，左側骶骨、髖臼，右側坐骨，雙側恥骨，腰L3左側橫突骨折，左腎下極顯示不清，雙肺下葉挫傷，雙側胸腔少量積液。專科情況：視診：左髖、雙足跟部及右足背腫脹，右坐骨區皮下淤血，左手腕掌側、雙大腿下段前外側皮膚劃破，左足跟部有皮膚擦傷2 cm×3 cm。觸診：四肢厥冷，右足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈時間延長，左側骶尾部、腹股溝區及雙足跟部觸痛，直腸指檢未見異常。動量診：骨盆分離擠壓試驗陽性，左下肢縱向叩擊痛，雙足跟部擠壓痛，左髖、雙踝活動受限，左腳指背伸肌力3級，右側腳趾背伸肌力5級，病理反射未引出。入院診斷為車禍外傷：(1)失血性休克；(2)骨盆骨折；(3)全身多處軟組織皮膚搓擦傷。

1.2 治療方法

(1)抗休克：輸液、輸血、預防感染；(2)完善相關檢查進一步明確受傷情況(骨折類型、部位、程度，是否合并其他重要臟器的損傷)，動態檢測血常規與血凝，密切觀察病情的發展變化及抗休克治療效果。(3)骨科處理：行左下肢股骨髁上牽引(目的：使移位的股骨頭復位，同時對髖臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折斷端移位加重損傷，妥善固定有利于減輕疼痛)，牽引重量8 kg，雙下肢小腿足跟部短腿石膏固定。

1.3 治療效果

患者通過積極搶救，精心護理，并發癥預防，于2011年12月康復出院。

2 護理

2.1 急救護理

2.1.1 快速補液 快速建立2條有效靜脈通路，補充血容量是搶救的主要措施?；颊卟l失血性休克，糾正休克應盡快選擇上肢粗淺靜脈或頸外靜脈穿刺，最好采用靜脈置管術，第一個24 h補液量達5450 ml，輸A型紅細胞懸液2800 ml，A型血漿400 ml。在擴容的同時，按不同休克期選用血管活性藥物，防止多器官功能衰竭的發生，同時保證足夠的氧氣吸入。

2.1.2 迅速監測 迅速監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，嚴禁搬動患者，以免骨折斷端再度擦傷血管、神經，造成繼發性損傷，引起更多出血，必須搬動時，需將患者放置于平板擔架上，連同平板擔架一起移動。

2.1.3 術前準備 對于骨盆骨折合并失血性休克，需要手術治療時，應在短時間迅速做好一切術前準備，做好血常規、尿常規、肝功能、腎功能及血凝等必要的各項化驗，同時準備好足夠的血量，以備術中急用。

2.2 病情觀察

2.2.1 生命體征觀察 嚴密觀察病情的變化：每15～30 min測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察患者意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔，并且留置導尿以便觀察尿量，每小時測量1次尿量和檢測尿比重，準確記錄尿量以指導抗休克治療，注意有無急性腎功能衰竭發生。對血壓的觀察應特別注意脈率快、脈壓差小的早期變化。

2.2.2 注意觀察微循環的變化 患者出現皮膚蒼白轉為紫紺、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小是休克加重的征象。如果患者皮膚黏膜紫紺又出現皮下瘀斑、瘀點或骨折開放部位滲血不止，考慮有彌漫性血管內凝血可能，應準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。反之，如紫紺程度減輕并轉為紅潤、肢體皮膚干燥溫暖，說明微循環好轉。

2.3 皮膚護理

每日觀察患者皮膚。保持患者皮膚完整性，避免局部受壓、破損及潮濕,穿柔軟寬松的衣物；協助其生活護理及進行護理操作時動作輕柔、舒緩。保持床單干凈、整潔，及時更換，護士應嚴密觀察骨突出部位的皮膚受壓情況并嚴格交接班，每2 h翻身或改變體位1次，不能翻身者應在骨突部位加墊麥麩墊，定時按摩受壓部位，并使用氣墊床，通過交替充氣、放氣的方式，縮短皮膚局部受壓時間，并對受壓皮膚起到交替按摩的作用。

2.4 心理護理

患者屬于意外受傷，起病急，毫無思想準備，嚴重創傷，突然的刺激和劇烈的疼痛會使患者產生特殊的心理，如恐懼、憤怒、焦慮、緊張等，以及休克所引起的意識改變，患者及家屬心理負擔較重。護士要向患者及家屬作好病情介紹，并和家屬共同為患者創造良好的休養環境及和諧的心理氛圍，解除思想負擔，幫助患者以積極的心態面對現實，配合手術和治療，樹立戰勝疾病的信心。

2.5 并發癥的護理

2.5.1 便秘 早期可禁食，給予肛管排氣或持續胃腸減壓，待患者胃腸功能恢復后，鼓勵患者多飲水，多食含纖維素豐富的蔬菜和水果，便秘時協助按順時針按摩腹部以促進腸蠕動，每天2～3次，每次10～20來回，必要時應用緩瀉劑。有些患者對于床上排便有顧慮，怕麻煩，所以盡量抑制排便，護士要向患者解釋告知排便是人類的基本生理需求，是維持生命的必要條件，如果刻意抑制，不僅增加患者身心的痛苦，還對疾病的康復產生不利影響，甚至導致嚴重的并發癥，如誘發直腸癌、引發腦出血、腸梗阻、加重心功能衰竭[2]。

2.5.2 尿路感染的預防及護理 保持尿路通暢，防止尿路感染，每日做會陰護理、更換尿袋。保持尿道口干潔，如有皮膚泛紅等情況給予涂爽身粉，保持干燥。合理選用抗生素，必要時做尿培養加藥物敏感試驗。

2.5.3 肺部感染的預防及護理 長期臥床患者還容易發生肺部感染等并發癥，因此早期就應該鼓勵患者多飲水，有痰盡量咳出，還要鼓勵患者做擴胸運動，促進肺部血液循環，減少感染機會。必要時給予霧化吸入，以助痰液咳出。

2.6 康復鍛煉

骨科疾病治療的最終目的是使患者盡早的最大限度的恢復功能，生活自理，重歸社會，所以指導患者正確進行功能鍛煉是骨科疾病治療護理中的一項重要工作。術后患者應早期進行功能鍛煉。6～8周拆除牽引固定后，開始扶拐不負重行走[3]，并加強下肢各關節的活動，12周后骨折初步愈合相對穩定，可拄拐下床逐漸負重行走，患者應在醫護人員正確指導與幫助下進行合理的功能練習，活動范圍由小到大，活動程度由淺到深，逐步適應，爭取早日康復。

3 小結

骨盆骨折由嚴重的創傷造成，常合并盆腔大出血，因出血量大，來勢兇猛，導致患者發生失血性休克，死亡率高。骨盆骨折患者入院時應密切觀察生命體征變化，必須做到10～15 min測量并記錄1次，有條件者進行血壓及心電監測，做到早發現、早預防、早處理，以免延誤病情。骨盆骨折患者活動受限制，行動不便，臥床時間長，情緒波動也很大，護理人員應針對患者的具體情況，做好心理護理，加強護患溝通。做為一名護士，不僅要掌握好業務知識，有精煉的技術，還要有高度的責任心和同情心，不能忽視對患者生命體征的觀察，特別是骨盆骨折并休克患者在入院24 h內，應做到隨時觀察隨時記錄，同時要防止并發癥的發生，積極、主動、細致的護理是治療的基礎，合理科學的護理，大大提高了治療的效率和質量，在疾病的恢復中起著不可缺少的作用。

[參考文獻]

[1] 劉振玉，黃亮，譚少慶.急診介入止血在骨盆骨折伴失血性休克患者中的應用[J].江西醫藥，2009，44(6)：574-576.

[2] 趙彤宙.骨盆骨折合并骶髂關節后脫位的護理體會[J].實用醫技雜志，2007，14(21)：2969.

[3] 張春英，張愛華，盧凱慧，等.不穩定骨盆骨折合并休克患者圍術期護理體會[J].現代護理， 2009, 28(16): 141.