監護室機械通氣患者實施程序化鎮痛鎮靜措施的觀察護理

徐艾槐

程序化鎮痛鎮靜是指以鎮痛為基礎，有鎮靜計劃和目標并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜方法，是目前臨床上掌握鎮靜不足與鎮靜過度間平衡的理想策略［1］。具體為由醫師根據患者的病情制定目標鎮痛鎮靜評分，并給予負荷量預期達到目標評分值，之后由護士定時評估患者的鎮痛鎮靜評分，并根據其評分調整鎮痛鎮靜藥物的劑量，以期達到和維持目標評分值。根據我科現狀，也將程序管理納入我科重癥患者當中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2011年12月重癥監護室機械通氣患者85例，男43例，女42例。年齡24～82歲，平均62歲。膿毒癥25例，急性肺損傷22例，慢性阻塞性肺疾病24例，出血性休克6例，心源性休克8例。

1.2 鎮痛鎮靜方法 實施 ABCDE Bundle［2，3］的各項措施，合理調配人力資源。成立包括醫師、呼吸治療師及護士的循證小組，小組成員經統一培訓，具體分工如下:每日喚醒由護士實施并評價;效果評價由醫師、呼吸治療師及護士共同完成;鎮痛、鎮靜及譫妄治療的藥物醫囑由醫師開具;譫妄評估由2名護士分別完成，若為陽性，由醫師進行鑒別診斷。

2 護理措施

2.1 循證支持 中華醫學會重癥分會在《重癥加強治療病房鎮痛和鎮靜指南》中建議:中短期的鎮靜(＜7d)可選用咪達唑侖;對血流動力學穩定患者，應首先考慮選擇嗎啡鎮痛［4］。基于循證醫學的建議，本組患者選用鹽酸嗎啡注射液和咪達唑侖注射液作為鎮痛、鎮靜藥物，鎮痛、鎮靜藥物使用方法:首先給予負荷劑量以達到鎮痛、鎮靜的目標，鎮痛目標為數字評分法小于3分，鎮靜目標為Richmond躁動鎮靜評分0分，然后通過個體化原則和患者的公斤體重微泵持續靜脈泵入。本次藥品鹽酸嗎啡的負荷量是0.05 mg/kg，在5 min以上注入，后以1～5 mg/h維持;咪達唑侖的負荷劑量為0.03～0.30 mg/kg，維持劑量為0.04 ～0.20 mg·kg－1·h－1［4］。當患者在給予負荷劑量時出現自主呼吸抑制，遂將呼吸機由壓力支持通氣模式切換為壓力控制通氣模式，待自主呼吸恢復后改回原模式。當患者出現血壓一過性下降，使用微量泵靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液 0.02 ～ 0.08 mg·kg－1·h－1，0.5～2 h后逐漸撤銷。

2.2 每日喚醒護理 保持環境安靜，促進睡眠。每日喚醒和呼吸同步:每日9∶00暫時停止所有鎮痛鎮靜藥物輸注，直至患者清醒并能正確回答至少3～4個簡單問題，加強溝通如介紹環境、告知時間、解釋病情等?；蛘呋颊呱w征有明顯變化如出現血壓升高、脈搏加快，逐漸表現出不適或躁動，即達到喚醒目的［5］。然后重新給予小劑量鎮痛鎮靜藥物并滴定至目標鎮靜水平。意識水平及鎮痛鎮靜程度的評估監測每2 h評估1次，并根據個體化原則，及時調整藥物劑量。

2.3 并發癥譫妄的觀察 譫妄在重癥機械通氣患者中的發生率高達60% ～80%［6］，而且，由于缺乏有效監測，75%的譫妄不能被識別。譫妄是重癥患者認知功能損害和死亡的獨立預測因素，為避免因鎮靜劑濫用導致譫妄發生，應首先識別疼痛的原因，在鎮痛的基礎上再進行鎮靜治療。這樣能減少鎮靜藥物的劑量，降低譫妄的發生率。譫妄管理最重要的一步就是通過信效度高的評估工具，評估譫妄的原因和對癥治療。若為躁動型譫妄，則使用氟哌啶醇治療，同時密切監測心電圖變化。

2.4 臟器功能評估監測 嚴密監測心率、心律、血壓、中心靜脈壓、呼吸頻率、節律、經皮血氧飽和度、潮氣量等，防止呼吸抑制或血流動力學不穩，尤其給予負荷劑量時［7］;送檢血生化、凝血標本，以監測評估肝、腎及凝血功能等;評估患者肌力;觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙。

3 結果

本組85例患者中，66例病情好轉后轉他科或轉院繼續治療，11例自動出院，8例死亡。鎮痛鎮靜療效滿意。

4 討論

ICU的重癥患者，尤其是機械通氣患者，處于強烈的應激環境之中，由于自身疾病嚴重，各種有創診治操作以及氣管插管等隱匿性疼痛，加之對未來命運的擔憂，床上約束、燈光長明、機器噪聲及睡眠剝奪等不良環境因素導致患者生活質量嚴重下降。有效的鎮痛鎮靜措施能減輕這些患者的痛苦，提高生命質量。因此國內外指南均推薦鎮痛鎮靜治療作為ICU的常規治療［8］。

程序化鎮痛鎮靜作為一種過程管理模式，體現了危重癥醫療質量管理理念，規范了我們的護理行為和工作流程，有計劃科學系統地完成各項護理任務，提高了護士素質，提升了護理質量。減輕了危重癥患者的痛苦，最大程度地提高了患者的生命質量。

［1］李孝錦，康 焰.重癥監護病房病人的鎮痛鎮靜肌松策略［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2005，4(2):154 －157，161.

［2］Pandharipande P，Banerjee A，McGrane S，et al.Liberation and animation for ventilated ICU patients:the ABCDE bundle for the back － end of critical care［J］.Crit Care，2010，14(3):157.

［3］Morandi A，Brummel NE，Ely EW.Sedation，delirium and mechanical ventilation:the ＇ABCDE＇approach［J］.Curr Opini Crit Care，2011，17(1):43 －49.

［4］中華醫學會重癥醫學分會.重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療(2006)［J］.中國實用外科雜志，2006，26(12):893－901.

［5］徐玨華，徐彩娟.56例鎮靜患者每日行喚醒療法的護理［J］.護理與康復，2009，8(8):692 －693.

［6］張 慧.護理程序在長期機械通氣合并ICU譫妄患者中的應用［J］.南通大學學報，2010，30(6):494 －495.

［7］蘭美娟，金小娟.98例高齡機械通氣患者持續鎮靜過程的監測與護理［J］.護理與康復，2008，7(3):201 －202.

［8］Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guideline for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30(1):119 － 141.