我國藥學服務人才告急與對策

陳志東

（上海交通大學附屬第六人民醫院 上海 200233）

藥學服務（pharmaceutical care，PC）是指為獲得改善患者生命質量的明確結果而提供負責任的藥物治療，是藥師與患者和其他專業人員共同制訂、執行和監控治療方案的合作過程，包括識別可能和已經出現的藥物相關問題，解決已經出現的藥物相關問題和防止可能出現的藥物相關問題[1]。PC的主體是藥師，在我國按PC地點的不同可分為藥師（醫療機構，包括藥士，下同）和執業藥師（藥品零售企業）兩類，最上級主管部門分別為國家衛生和計劃生育委員會和國家食品藥品監督管理局。資料顯示，作為我國PC人才的藥師和執業藥師數量、專業能力正雙雙告急，無法滿足PC的基本需求。對此，本文進行詳細分析，并提出應對之策，以供參考。

1 藥師告急

1.1 數量告急

開展PC需要足夠數量的藥師，但統計資料顯示（見表1），我國每家醫療機構平均擁有藥師不到0.4名。從2009-2011年，盡管醫療機構藥師以年均1.1萬名的速度遞增，但由于全國共有醫療機構90多萬家，以致平均每家醫療機構年均增加藥師只有0.01名。而藥師占衛生技術人員的比例卻逐年下降，已由2009年的6.4%降至2011年的6.0%，與我國《醫療機構藥事管理規定》不少于8%的標準相比，差距正逐漸拉大。

藥師數量告急在我國等級醫院中同樣存在，見表2。2010和2011年我國每家等級醫院平均擁有藥師僅14.2和14.4名，其中三級、二級、一級醫院平均擁有藥師分別為46.5、16.7、3.2名和47.7、17.0、3.1名。藥師占衛生技術人員比例同樣未達國家基本要求，2010和2011年分別為6.1%和5.9%。奇怪的是三級醫院藥師占衛生技術人員比例較二級、一級醫院更低，如2010和2011年三級、二級、一級醫院藥師占衛生技術人員比例分別為5.1%、6.6%、7.3%和5.0%、6.4%、7.1%。醫院級別越高似乎越不重視藥師隊伍建議。

我國藥師人口密度增長同樣緩慢，每年增長不到0.1，2011年僅為2.70，距全球藥師人口密度平均水平4.0依然存在不小的差距，且不到我國臺灣（9.8）的1/3，與巴西6.0、印度6.1、澳大利亞7.5、加拿大8.0、英國8.0、美國9.1、法國12.0和日本19.5相比，則差距巨大[2]。

表1 2009-2011年我國醫療機構相關數據及我國藥師人口密度

1.2 專業能力告急

1.2.1 理論能力告急

評價一名藥師能力高低，不外乎兩個方面，即理論能力和實踐能力，理論能力主要依據為學歷和職稱。我國藥師隊伍普遍學歷低、職稱低，存在明顯的“二低”現象。據2011和2012《中國衛生統計年鑒》相關數據顯示，2010和2011年我國醫院藥師隊伍中，本科以上學歷僅占19.0%和20.8%，遠低于執業醫師的66.8%和68.0%；中級職稱占28.6%和27.7%，明顯低于執業醫師的35.5%和34.3%；高級職稱則更低，均為4.9%，遠低于執業醫師的25.3%和24.8%。2010和2011年我國醫院藥師隊伍中具有高級職稱僅10 324和10 780名，平均每家醫院僅為0.49和0.49名。藥師隊伍學歷和職稱過低，與執業醫師隊伍極不對稱。

表2 我國等級醫院藥師和衛生技術人員情況

1.2.2 實踐能力告急

目前，我國活躍在PC崗位有臨床藥師和調劑藥師。調查結果顯示，我國臨床藥師整體素質低下，在臨床上仍以觀察學習為主，在提供專業咨詢信息、幫助醫師進行用藥決策、審查發現用藥問題、避免用藥差錯等方面尚不能發揮充分作用，距深入臨床工作，成為醫療團隊的一員尚有較大差距。臨床醫師對臨床藥師的能力和水平仍持懷疑態度，有臨床醫生甚至感嘆，我國高水平的臨床藥學人才缺乏，往往不能滿足臨床的需要，或者發現問題后不能很好地解決[3]。有臨床藥師則指出我國臨床藥師在參與臨床藥物治療實踐過程中，還普遍存在“五化”現象，即思維簡單化、教條化、片面化、靜止化和分散化[4]。所謂的參與臨床藥物治療，常常是復制臨床專家的觀點[5]。對存在明顯錯誤的用藥醫囑常發現不了，如在上海某院2013年藥品不良反應數據庫中，就有一位住院患者使用克林霉素注射劑1.8 g，一日1次給藥，連續6周，直至出現靜脈炎，該科定點臨床藥師的實踐能力讓人失望。這可能是衛生行政部門、醫院領導、臨床醫生、高等醫藥學校、患者及社會有關方面都在關注臨床藥師是“有用”，還是“沒用”的主要原因[6]。

我國調劑藥師的實踐能力更不樂觀，對一些明顯的用藥錯誤也發現不了。如克林霉素注射劑1.8 g，一日1次給藥，這在某省2012年1-3月的29例由克林霉素注射引起的不良反應中，這種給藥方法就占了16例[7]。回顧性分析也顯示：某院僅2012年1-6月用藥醫囑中，克林霉素注射劑單次劑量1.35 g就有126例[8]。2013年4月上海某院急診又有一名84歲老人因使用克林霉素注射劑1.8 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml后出現不良事件?？肆置顾刈⑸鋭┯盟庡e誤頻發，說明我國調劑藥師的實踐能力讓人擔憂。如何正確使用克林霉素注射劑，在我國2004年出臺的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中已有說明。針對抗菌藥物臨床應用問題，原衛生部還先后出臺過一系列相關通知、辦法及培訓、檢查，至今已連續“九年抗戰”，卻換來如此結果，令人不得不懷疑我們的藥師是否已“無藥可救”？這種行為至少違反了藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《衛生部辦公廳關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》、《靜脈用藥集中調配質量管理規范》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫療機構從業人員行為規范》等9項規定的相關內容，按新版《藥品不良反應報告和監測管理辦法》第62條規定，醫療機構應依法承擔賠償責任（民事賠償）。2012年底上海某醫院發生的“阿糖胞苷事件”同樣印證了調劑藥師實踐能力的不足；2013年4月南方某兒童醫院又發生一起因藥房發錯藥，致男童服藥后出現尿血的不良事件[9]。如此頻發的用藥事件，不斷加深了外界對藥師實踐能力的質疑。

缺乏PC帶頭人或許是我國PC長期在低水平徘徊的主要原因。一門學科的健康發展至少需要一位本學科專業帶頭人，這在臨床和其他醫技科室都是如此。盡管作為我國醫療機構藥學部門帶著人的藥劑科主任具有“二高”特點，即學歷高、職稱高，其中不乏博士生或碩士生導師，但其工作模式大多脫離臨床、遠離病人，PC實踐能力低下，幾乎都成了“辦公室型藥劑科主任”。目前，國內已很難再找出像上海市靜安區中心醫院黃仲義老師那樣的“臨床型藥劑科主任”。我國臨床型藥劑科主任嚴重缺乏[10]，已對PC產生不利影響，更不利于今后醫院藥學的健康發展。盡管原衛生部2010年修訂完成的《醫院工作制度與人員崗位職責》已明確要求藥劑科主任應經常深入臨床，參加危重和特殊病人的查房和病歷討論，參與臨床用藥的討論，指導臨床合理用藥[11]，但現實卻再次讓外界失望，我國藥劑科主任們依然沒有真正轉變觀念，更沒有履行原衛生部所賦予的崗位職責，堅持只做“辦公室型藥劑科主任”。

2 執業藥師告急

2.1 數量告急

我國2013年6月1日施行新修訂的《藥品經營質量管理規范》，第128條要求企業應當按照國家有關規定配備執業藥師，負責處方審核，指導合理用藥，第170條又強調處方應經執業藥師審核后方可調配[12]。沒有執業藥師的藥品零售企業，將面臨暫時關閉。截止2011年底，我國共有執業藥師僅20萬人，而同年藥品零售企業就有38萬多家[13]，盡管到2012年底，執業藥師已增至22.6萬人，但藥品零售企業卻猛增至42多萬家[14]。由于真正注冊在藥品零售企業的執業藥師仍不多，2011年僅5萬多人[15]，而且其中一部分還在醫院藥房，說明絕大多數藥品零售企業沒有執業藥師在從事處方審核和指導合理用藥。執業藥師數量告急所造成的影響將日漸顯現。

2.2 專業能力告急

2.2.1 理論能力告急

我國執業藥師隊伍中具有醫學、化學類專業者占34.0%[16]，屬“非藥學專業型執業藥師”，這可能是導致我國執業藥師整體能力偏低的原因之一。統計數據顯示[16]：2011年我國18.5萬名執業藥師隊伍（其中20.5%分布在藥品使用單位）中，本科以上學歷占29.9%，已明顯高于藥師隊伍的20.8%；高級職稱占15.0%，同樣遠高于藥師隊伍的4.9%；中級職稱占26.4%，略低于藥師隊伍的27.7%。說明我國執業藥師隊伍專業理論能力已高于藥師隊伍。由于我國執業藥師與藥師都來自相同的醫藥院校，彼此互為校友或同學，專業理論能力實則不相上下，執業藥師在開展PC時同樣存在理論能力告急現象。

2.2.2 實踐能力告急

我國執業藥師實踐能力同樣不容樂觀，執業藥師在PC實踐時同樣會遇到一時無法解答的問題。統計數據顯示：需通過查閱文獻資料再作答復者就占34.9%[17]，說明執業藥師同樣需要盡快提升自身實踐能力。

3 對策

3.1 加快加強PC人才培養的步伐

目前，我國藥師和執業藥師雙雙告急現狀已引起多方關注。相關部門應有針對性地盡快制定藥師和執業藥師在職培養計劃，提升藥師和執業藥師的實踐能力。作為源頭培養的醫藥院校，則應改變傳統教育課程設置，造就一批面向PC的藥學人才。

3.2 加快藥師和執業藥師的整合

我國藥師和執業藥師分頭管理，各自為政，已不利于PC的健康發展。2009年中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》就已提出：規范藥品臨床使用，發揮執業藥師指導合理用藥與藥品質量管理方面的作用[18]?！蛾P于印發國家藥品安全“十二五”規劃的通知》也明確指出：到“十二五”末（2015年），所有零售藥店和醫院藥房全部實現營業時有執業藥師指導合理用藥[19]。可見執業藥師的作用和地位已得到國家的肯定與認可，醫院藥房實行執業藥師制已不可阻擋。由于原衛生部計劃在2015年將藥師數量增至55萬[20]，而國家局執業藥師資格認證中心的目標是，到2015年執業藥師隊伍規模達50萬[13]，但我國醫藥院校每年可輸出高等藥學人才僅4萬多名，2011年藥師和執業藥師分別只有36.4萬和20萬，說明到2015年藥師和執業藥師分別缺口18.6萬和30萬，需平均年增12.2萬，似不可能。要實現各自目標，唯有對藥師和執業藥師進行整合，在醫院藥房實行執業藥師制，將執業藥師作為職業準入的基本條件。所以，當前應盡快出臺《執業藥師法》，加快藥師和執業藥師的整合步伐，為在2015年醫院藥房實行執業藥師指導合理用藥奠定基礎。

3.3 加快醫院藥房和藥品零售企業的整合

2011年5月我國商務部發布的《全國藥品流通行業發展規劃綱要（2011-2015年）》明確提出：鼓勵連鎖藥店積極承接醫療機構藥房服務和其他專業服務。在已實施基本藥物制度、取消以藥補醫的基層醫療機構，特別是周邊藥品零售配套設施比較完善的城市社區醫療服務機構，可率先探索醫生負責門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥的模式，并加快賦予所有符合條件的藥店處方藥銷售資格[21]?？梢娽t療機構藥房社會化已是大勢所趨，取消醫療機構處方壟斷既有助于減輕藥師的工作負重，又有利于患者自行選擇滿意的藥品零售企業，享受高效優質的PC，同時還能因業內競爭而促進PC質量的提升。

4 結語

當前，藥師和執業藥師都是我國PC緊缺人才，但藥師在日常實踐中所暴露的諸多問題說明藥師實踐能力不過如此。藥師隊伍中，“辦公室型臨床藥師”或“電腦型臨床藥師”大有人在，“開會型臨床藥師”和“吹牛型臨床藥師”也不在少數，“只要臨床藥師名，不做臨床藥師事”現象仍普遍存在。很多臨床藥師依然半天在臨床、半天在辦公室；只看電腦或紙質病歷，很少下臨床；在處方分析或是病歷檢查中專挑醫師的用藥毛病，以顯示自己的“知識淵博”或只在相關記錄中簽字，而不實地參與會診與查房。對此，中國醫院協會藥事管理專業委員會專家們提出了嚴歷批評[22]。智者有錯必改，愚者一錯再錯，希望藥師不是愚者。

我國執業藥師隊伍的專業素質已高于藥師隊伍，藥師隊伍中連續參加執業藥師資格考試未獲通過者不在少數，濫竽充數者也大有人在。所以，藥師更沒有理由瞧不起執業藥師。藥師和執業藥師應相互合作不搞對立，既然國家已明確要求2015年醫院藥房要由執業藥師指導合理用藥，兩個主管部門理應攜手并進，力推《執業藥師法》，將執業藥師作為職業資格準入的基本條件。當前應加快源頭培養，加強在職教育，提升執業能力。合則共贏，斗則俱傷。

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[21] 中華人民共和國商務部.《全國藥品流通行業發展規劃綱要（2011-2015年）》[EB/OL]. (2011-05-05)[2013-05-30]. http://www.mofcom.gov.cn/aarticle/ae/ai/201105/20110507534948.html.

[22] 張旭. 三問臨床藥師[N]. 醫藥經濟報, 2013-01-11(A04).