醫療服務需求的影響因素分析

■李銀才 付建華

醫療市場的本質特征是不確定性:個體發病率的不確定性(疾病風險)、治療效果的不確定性(醫療風險)、醫生行為的不確定性(醫生道德風險)、價格的不確定性(價格歧視)等[1]。如果引入第三方付費機制，那么還將包括投保方的逆向選擇風險和道德風險。醫療市場諸多不確定性共存，使其成為最復雜、規制難度最大的市場。醫療費用普遍快速上漲，各國政府財政不堪重負，驅動它們不斷地進行醫改。我們能不能“關口”前移，通過改變居民不健康行為等來降低疾病發生率，從而減少醫療服務需求，進而降低醫療費用呢?

一、醫療服務需求及其現狀

醫療服務需求(demand)是指有支付能力的需要(need)。即使僅出于醫療服務公平性、均等化目標考量，醫療服務需求也應被特別關注。如果只考慮醫療服務需求，那么解決看病難、看病貴的著力點，在于降低醫療服務的均衡價格。但問題在于，即使價格被人為管制在均衡價格之下，社會最低收入的20%人口依然缺乏支付能力。更何況我國醫療服務綜合價格，無論是門診病人次均醫藥費還是出院病人人均醫藥費，均呈現不斷攀升的趨勢。

隨著經濟發展與收入水平的不斷提高，居民對醫療服務需求會相應增長。準確地說，不是經濟發展而是經濟增長方式，直接影響環境質量、不良生活方式等致病因素，顯著地增加了醫療服務需求量。因此，收入水平提高不是醫療服務需求增加的充分條件，減少醫療服務需求的潛力很大。統計資料表明，70%的疾病是可以預防的。在致死的9類疾病中，有8類可以預防[2]。

《2010年世界衛生報告》指出:“人們生長、生活、工作以及變老的環境，對人們生死狀況有著非常大的影響。教育、住房、食物以及就業等問題都會對健康產生影響?！比绻覀儗⒛抗馔断蜥t療衛生服務系統之外，如果我們把醫療服務需求納入衛生經濟學分析框架，改善健康的視野就會更寬闊:健康生活方式、環境友好型經濟發展方式、安全衛生職業場所、食品與飲用水安全等，它們都有助于降低疾病發生，從而不僅能減少醫療服務需求，并且在供給不變時，還能因減少醫療服務需求而降低均衡價格，是解決看病難、看病貴的根本途徑。這不僅具有現實可行性，短期內還能夠緩解優質衛生資源消費擁擠等問題。

中華人民共和國成立后的20多年時間里，我國實行高度集中的計劃經濟體制，用占國內生產總值3%左右的衛生投入 (如1980年衛生總費用占國內生產總值3.15%)，大體滿足了居民的基本醫療服務需求。國民健康水平迅速提高，不少健康指標達到中等收入國家水平。國務院發展研究中心課題組認為，我國經驗大致有三個方面:一是醫療衛生服務體系布局與服務目標合理。尤其是農村集預防、保健、治療于一體的縣、鄉、村三級醫療防疫服務網，城市內市、區、街道三級醫療防疫體系運行良好，各級、各類醫療衛生機構全面追求公益目標。二是醫療衛生工作干預重點合理。突出預防為主，注重適宜技術。三是廣覆蓋的醫療保障機制[3]。

但筆者認為，與較低經濟發展水平相關的良好生活環境、工作生活節奏緩慢、職業傷害較小等，也降低了疾病發生。那么，為什么這一良好趨勢沒有隨經濟發展而延續呢?這是因為改革開放后，地方政府展開GDP錦標賽，甚至不惜以環境污染、勞動者健康損害為代價，致使疾病發生率大大提高，醫療衛生服務的現實需要也隨之增加。醫療機構診療人次及入院人數，反映了居民的醫療服務需求。如1980年醫療機構診療人次25.53億次，2009年34.53億次，2009年醫療機構診療人次為1980年的1.35倍，年均增長1%;1980年醫療機構入院人數2247萬人，2009年13256萬人，2009年醫療機構入院人數為1980年的5.9倍，年均增長6.1%。無論是診療人次，還是入院人數，都呈快速增加趨勢。如2009年與2008年比，診療人次增長11.1%，入院人數增長15.44%[4]。入院人數年均增長率高于診療人次5個百分點，居民有病未及時就診，小病拖成大病，這說明醫療服務需求與現實需要存在巨大缺口。

通過調查患者應就診而未就診的比例、應住院而未住院的比例等指標，醫療服務需求與現實需要之間的缺口得到了近似的反映。根據調查數據，2003年我國城鄉患者應就診而未就診的比例為48.9%，應住院而未住院的比例達到29.6%。也就是說，就醫療服務的現實需要而言，診療人次幾乎應增加一倍，入院人數幾乎應增加三分之一。醫療保障覆蓋率低與醫療費用的過快上漲，是造成醫療服務需求與現實需要存在較大缺口的主要原因。隨著醫療保險覆蓋率的提高，兩周內新發病例未就診比例降為38%，經醫生診斷需住院而未住院的比例降為21%。兩周新發病人因為經濟困難或認為就診太貴而未就診，占未就診病人的14.9%;醫生診斷需住院而病人未住院的主要原因是“經濟困難”，占70.3%。[4]我國居民對醫療服務的現實需要顯著高于市場需求，許多的現實需要或者由于居民支付能力過低，或者由于醫療服務價格太高，無法轉化為現實需求。

二、影響醫療服務需求的主要因素

影響人類健康的因素主要有:生物遺傳因素、環境因素、生活方式和行為因素、醫療衛生服務因素等。在美國這四個主要因素對病傷死亡作用分別為:生活方式和行為占49%，人類生物學因素占23%，環境因素占18%，保健制度占10%。人類不良的生活方式和行為及由人類行為導致的環境污染，對病傷死亡的作用為67%，大大超過了生物遺傳因素和醫療衛生服務因素之和。就我國而言，除消化系統疾病、傳染病以及其他疾病外，關于其余五種疾病的死因，人類不良的生活方式和環境因素的作用均超過50%(見表1)。

表1 四大因素與八種主要死因的關系

(一)生活方式疾病

生活方式包括物質和精神文化生活方式。目前我國與生活方式有關的幾種主要慢性病發病率，包括冠心病、高血壓、動脈硬化、癌癥、艾滋病、糖尿病、脂肪肝，呈直線上升趨勢。在美國排前10位的死因中，有7種與人們不良生活方式和行為有直接關系。心血管病死亡率仍居前10種死因中第一位，不少患者生前具有吸煙、酗酒、暴飲暴食、工作緊張、精神憂慮等行為特征。從2009年城市居民主要疾病死亡率及構成看，我國排前4位的死因依次為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統疾病。這些生活方式疾病，增加了醫療服務需求。

(二)職業傷害疾病

世界各國在發展本國經濟的同時，產生了嚴重的職業衛生問題。國際勞工組織(ILO)1999年發布報告指出，全世界每年因工作場所事故導致工傷死亡33.4萬人，因接觸職業有毒物質所致職業病和歸因于工作有關疾病而死亡的人數達110萬人。塵肺病和職業中毒，是我國最常見和高發的職業病，累積發生塵肺病人數相當于世界其他國家塵肺病人數的總和，塵肺病患者100%因接觸工業粉塵而引起。發展中國家職業傷害和死亡，主要集中在農、林、漁業和采礦業、建筑業。國際勞工組織估計，發展中國家每年因職業傷害和死亡所造成的損失，超過GDP的10%。職業場所規制執行不力，不安全因素大量存在，職業傷害疾病發生率甚高。

(三)食源性疾病

食源性疾病是指通過食品攝入導致人體感染和中毒，常見致病原有霍亂弧菌、空腸彎曲菌、大腸桿菌、寄生蟲等。發達國家每年大約有30%的人患食源性疾病，美國每年約有7600萬人發生食源性疾病，其中約有5000人死亡。根據世界衛生組織(WHO)估計，發達國家食源性疾病漏報率在90%以上，發展中國家食源性疾病漏報率在95%以上，食源性疾病常常被忽略。據不完全統計，2000—2002年，我國每年食源性疾病的平均發病人數為70.29萬人。影響我國食品安全的因素為:化學品(農藥、獸藥、化肥)污染、微生物污染以及食品新技術和新資源(如轉基因食品)應用。不論是發展中國家還是發達國家，本可避免的食源性疾病，也增加了醫療服務需求。

(四)環境污染疾病

全球氣候變暖導致與熱相關的心臟病、呼吸系統疾病上升，臭氧層破壞對皮膚癌有重要影響。大氣污染物包括有害氣體(二氧化硫、氮氧化物、光化學煙霧和鹵化物、粉塵和酸雨等)，這些大氣污染物由工業設備、汽車燃料燃燒等排放。我國200多個城市的二氧化硫、氮氧化物、總懸浮顆粒物(TSP)年均濃度超標，導致呼吸系統疾病、心血管疾病、肺癌等疾病發病率增加。根據《2010中國衛生統計年鑒》，我國的環境危險因素在全世界193個國家中排在第36名，而美國排在第185名。根據《2008年中國衛生服務調查研究》，2008年調查地區居民疾病系統住院率排在前三位的疾病為:循環系統13.7‰，呼吸系統10.2‰，消化系統9.1‰，35歲及以上住院病人中因循環系統、呼吸系統、消化系統疾病住院病人增多。

當然，影響醫療服務需求的因素還包括受教育年限、收入分配差距等。一般而言，受教育年限越長者，預防疾病的意識越強，在尋求醫療服務時，與醫生溝通能力也越強，健康狀況越好，醫療服務需求越少;一國基尼系數越大，窮人越多，較低的支付能力阻礙了其對醫療服務的利用，該國居民醫療服務需求就越多。因此，大力發展教育事業、縮小收入和財富分配差距等，也是減少醫療服務需求的有效途徑。

三、調節醫療服務需求的有效途徑

(一)重視公共衛生工作，實行醫療機構分工合作

政府要強化經濟活動環境規制并嚴格執行環境質量標準，減少環境污染疾病;強化職業安全規制，減少職業病發生率;強化食品、醫療監管能力，減少食源性疾病和醫源性疾病。醫療衛生部門如何發揮專業優勢來減少醫療服務需求呢?關鍵在于建立落實預防為主的新機制，促使基層醫生重心從治療轉向預防，做到疾病早發現、早治療。

大醫院技術力量雄厚，科研能力強，且通過“干中學”，在處理疑難雜癥和大型手術方面有技術優勢。提供這些“高端服務”的醫院，要求規模經濟，其生存與發展要基于一定數量的人口規模和收入水平。社區醫院處于技術底端，適宜處理常見病、多發病、慢性病，在手術后康復治療、家庭病床治療以及預防工作等方面有成本優勢。城鄉居民疾病構成主要是常見病和慢性病，對這類疾病的治療，社區醫院在技術上完全能夠滿足需要。難點是構建把病人留在社區醫院的機制，將大量一般門診病人、手術后康復治療及可使用家庭病床治療的慢性病人，就近在社區醫院處理。社區醫院資源利用效率提高了，從外部獲得增量資源能力增強了，醫務人員技術及收入水平隨之提高，就可形成良性互動。但為什么我國政府長期致力于扶持社區醫院發展，結果卻不盡如人意呢?根源在于大醫院門診與社區醫院競爭病人，即在“低端服務”方面存在過度競爭。自由選擇的結果是，病人偏好與病情無關的高新技術并向上流動，社區醫院處于弱勢。要把醫療機構之間縱向的競爭關系轉化為分工合作關系，政府應對醫療機構功能明確定位。目前我國醫院基本模式是門診加住院，醫院“大而全”、“小而全”，大醫院住院服務專業化程度不高。逐步萎縮乃至取消大醫院門診，是社區醫院發展的關鍵。[5]

(二)防治結合

開展人群健康教育，預防疾病、早期發現并治療病人，是減少疾病發生與降低醫療費用的有效途徑。我國一直強調預防為主的方針，雖然在農村有村醫，在城市有社區診所，其醫生也負責轄區的預防保健工作，但為什么它難以落到實處呢?根源在于社區醫院醫生報酬支付機制。我國對承擔預防保健任務的醫生，實行固定工資加服務收入提成制度，致使預防保健工作流于形式，僅限于發放宣傳畫等。如何吸引醫生做好預防工作呢?按人頭付費的預付支付制度，是行之有效的激勵機制。疾病預防有利于早期發現病人，預防成本低于治療成本，早期治療成本低于晚期治療成本，從而減少醫療服務需求和醫療費用。按人頭付費機制，還有利于抑制基層醫生過度治療的道德風險。社區醫院具有做好預防工作的天然優勢，但僅靠政府定位扶持不夠，還需要建立配套的新機制。預防工作做好了，不僅能改善衛生資源在預防與治療間的配置，還能改善衛生資源在社區醫院與大醫院間的配置。

預防工作可以根據疾病自然史分為三級:第一級預防為病因預防;第二級預防為臨床前期預防，即早發現、早診斷、早治療;第三級預防為臨床預防，即對癥治療、防止傷殘和加強康復工作。第一級預防內容包括特殊預防(如疫苗接種)、增進機體健康、改善生活和生產環境三個方面;第二級預防通過普查、重點篩選、定期健康檢查、高危人群重點項目檢查、實行傳染病疫情報告、疑似病例隔離觀察制度等來做到“三早”;第三級預防以優良的醫療衛生服務為基礎。落實大預防觀，改變治療至上主義，才能從根本上減少醫療服務需求。

四、結論

在優質醫療服務供不應求且供給誘導需求甚烈的當下，如何解決看病難、看病貴問題呢?寄希望醫院提高效率、根治醫療腐敗，要假以時日;寄希望政府分攤更大比例醫療費用，其實質是李嘉圖等價，是寅吃卯糧之策。在提高國民健康水平方面，新古典經濟學的經濟發展觀，導致環境污染嚴重，慢性病發病率提高。居民收入差距拉大，富人醫療服務需求大，推動醫療服務價格趨高，窮人支付能力更弱，故醫改始終成為難以破解的世界難題?，F代發展經濟學把人的能力包括健康能力作為發展目的與內容，統籌經濟與人的全面發展，走清潔生產之路。發展生態經濟，通過改善環境、全民健康教育與健康管理，養成良好生活方式，從源頭上減少危害健康因素，降低疾病發生率，最終減少對醫療服務的需求。這不僅能大量降低醫療費用，還可保護人群尤其是窮人的健康，有利于實現公共衛生和基本醫療服務均等化目標。

[1]Kenneth J.Arrow.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care.The American Economic Review，1963，vol 53.

[2]沈鈺如.減少醫療服務需求降低醫療費用[J].國外醫學，1996，(2)

[3]國務院發展研究中心課題組.國務院研究機構對中國醫療改革的評價與建議[EB/OL].http://finanle.sina.com.cn，2005 －07 － 29.

[4]衛生部.2010中國衛生統計年鑒[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2010.

[5]胡振宇，李軍山.成本信息不對稱下醫療費用支付契約優化設計[J].企業經濟，2011，(6).