自閉癥兒童言語(yǔ)交流障礙的早期干預(yù)策略述評(píng)

高宇翔

(烏魯木齊市聾人學(xué)校 新疆烏魯木齊 830026)

自閉癥由堪納(Kanner)在1943年發(fā)現(xiàn)并命名，是一種由大腦、神經(jīng)以及基因的病變引起的綜合癥，其三個(gè)主要特征是：社會(huì)交往的質(zhì)的損傷，言語(yǔ)交流的質(zhì)的損傷，刻板的行為模式、興趣與活動(dòng)。其中，言語(yǔ)交流的質(zhì)的損傷指：言語(yǔ)發(fā)展遲緩或完全喪失，且不能?chē)L試其它溝通模式；有適當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)能力，但在發(fā)起或維持與他人的談話上存在明顯障礙；刻板和重復(fù)地使用語(yǔ)言或使用特異的語(yǔ)言等。[1]

在5歲前實(shí)施自閉癥兒童言語(yǔ)交流障礙的早期干預(yù)，可以達(dá)到較好的干預(yù)效果，有利于增強(qiáng)自閉癥兒童的言語(yǔ)能力，對(duì)他們的畢生發(fā)展有重要意義。[2]為了解近些年國(guó)內(nèi)針對(duì)自閉癥兒童言語(yǔ)發(fā)展障礙的早期干預(yù)研究，本研究檢索了近10年來(lái)的國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)這些文獻(xiàn)提供的干預(yù)策略進(jìn)行述評(píng)，期望對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的教育實(shí)踐與研究提供參考。

一、醫(yī)學(xué)取向的方法

(一)藥物治療

已有多種藥物被用于治療自閉癥的言語(yǔ)交流障礙。

奧氮平，商品名再普樂(lè)，屬噬嗯并二氮策類衍生物，適用于精神分裂癥和其它有嚴(yán)重陽(yáng)性癥狀(幻覺(jué)、思維紊亂等)、陰性癥狀(社交淡漠、少語(yǔ)等)精神病的急性期和維持治療，亦可緩解精神分裂癥及相關(guān)疾病常見(jiàn)的繼發(fā)性情感癥狀。徐嘩等用奧氮平對(duì)17例1.5-8歲的自閉癥兒童進(jìn)行治療，劑量為 2.5-10mg/天、平均 5.88mg/天，連續(xù)用藥并觀察12周。結(jié)果顯示，16例言語(yǔ)交流障礙中有4例改善。[3]

利培酮是苯并異惡唑衍生物，用于治療急性、慢性精神分裂癥及其它精神病性狀態(tài)的明顯陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀，也可減輕精神分裂癥相關(guān)的情感癥狀(抑郁、負(fù)罪感、焦慮等)。郭蘭婷用利培酮對(duì)8例4-10歲自閉癥兒童做開(kāi)放式治療觀察，利培酮開(kāi)始劑量0.5mg/次、每日2次，以后根據(jù)情況調(diào)整劑量，最大劑量2mg/天、平均1.25mg/天，療程5-53周、平均28周。治療后，言語(yǔ)交流障礙有所改善的有5例。[4]

智康口服液由何首烏、遠(yuǎn)志、龍眼肉、女貞子、龍眼、茯苓等組成，吡拉西坦化學(xué)名2-氧化-1-吡咯烷基乙酰胺，可用于兒童智能發(fā)育遲緩。張全明等用智康口服液和吡拉西坦口服液對(duì)10例自閉癥兒童進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例有效。[5]

除以上藥物外，氯氮平、氯丙咪嗪、促腎上腺素皮質(zhì)激素(ACTH)釋放激素等在對(duì)自閉癥兒童言語(yǔ)交流障礙的治療過(guò)程中也有積極效果。[6]

(二)針刺療法

針刺療法是把毫針按一定穴位刺入患者體內(nèi)，用捻、提等手法來(lái)治療疾病，是中醫(yī)常用的治療各種疾病的手法之一。針刺療法配合其他康復(fù)訓(xùn)練對(duì)自閉癥兒童的言語(yǔ)康復(fù)有顯著效果。

嚴(yán)愉芬等將40例自閉癥兒童分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組單純接受康復(fù)訓(xùn)練，治療組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加針刺治療。針刺主穴取神庭、百會(huì)、四神聰、腦戶、強(qiáng)間、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、勞宮、足三里、復(fù)溜、太溪、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)、感覺(jué)區(qū)、精神情感區(qū)、視區(qū)、暈聽(tīng)區(qū)、額五針，依照癥狀取后溪、支溝、列缺、太沖、沖陽(yáng)、飛揚(yáng)、豐隆、魚(yú)際、照海、廉泉、啞門(mén)等配穴。針刺每日1次，留針25分鐘，間歇5分鐘行針1次，每周治療5次，30次為一療程，持續(xù)2-3療程。結(jié)果顯示，治療組兒童的言語(yǔ)交流在發(fā)展總分、模仿、口語(yǔ)認(rèn)知項(xiàng)目上的效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。[7]

奚玉鳳等用針刺法對(duì)32例自閉癥兒童治療，選取兩組穴位，第一組穴位為項(xiàng)叢針(啞門(mén)、風(fēng)池、翁風(fēng)、完骨)，手智三針(內(nèi)關(guān)、神門(mén)、內(nèi)勞宮)，穎三針(率谷、率谷前后各1寸處)，頭智三針(神庭、本神)，百會(huì)；第二組穴位為舌三針(金津、玉液、廉泉)，足智三針(涌泉、涌泉左一、涌泉右一)，腦三針(腦戶、腦戶左右各旁1.3寸)，四神針(四神聰)。兩組穴位交替選用，留針30分鐘，每日治療1次，每星期治療4次，3個(gè)月為1療程，3個(gè)療程后評(píng)定療效。結(jié)果顯示，兒童言語(yǔ)交流能力顯著提高，表現(xiàn)為從無(wú)主動(dòng)言語(yǔ)交流到有主動(dòng)言語(yǔ)交流、從無(wú)交流性語(yǔ)言到有交流性語(yǔ)言、從重復(fù)模仿性語(yǔ)言到自主語(yǔ)言。[8]

二、教育學(xué)取向的方法

(一)行為訓(xùn)練

行為訓(xùn)練法又稱應(yīng)用行為分析法，1962年由美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校心理系伊瓦·洛瓦斯教授及其實(shí)驗(yàn)小組率先提出并應(yīng)用，是依據(jù)條件反射說(shuō)和社會(huì)學(xué)習(xí)理論改變?nèi)藗儾涣夹袨榈囊环N技術(shù)，一般采用一對(duì)一的形式和強(qiáng)化的獎(jiǎng)勵(lì)方式，訓(xùn)練時(shí)將行為分解為細(xì)小的、可以測(cè)量的單元進(jìn)行系統(tǒng)教授，在教授每一個(gè)步驟時(shí)都伴隨有提示和指令，有時(shí)要從手把手開(kāi)始。[9]教授活動(dòng)要重復(fù)多次，直到患兒達(dá)到要求，將患兒已學(xué)會(huì)或已消失的行為記錄下來(lái)，在下一階段的教學(xué)中進(jìn)行鞏固性練習(xí)，并注意將在課堂上學(xué)會(huì)的行為技巧轉(zhuǎn)移到日常生活中去應(yīng)用；教學(xué)活動(dòng)從一對(duì)一開(kāi)始，逐步變成小組上課和集體上課，增強(qiáng)患兒的社會(huì)適應(yīng)能力。

馮蘭云等使用S-S法對(duì)140名自閉癥兒童進(jìn)行言語(yǔ)行為訓(xùn)練，內(nèi)容主要有聽(tīng)理解能力訓(xùn)練、治療師和患兒互動(dòng)游戲、誘導(dǎo)發(fā)音。訓(xùn)練采用一對(duì)一形式，3-5次/周，30-45min/次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受訓(xùn)練的自閉癥兒童言語(yǔ)交流水平提高0.5歲以上。[10]

石萍等以言語(yǔ)行為訓(xùn)練、理解語(yǔ)言、模仿、自我?guī)椭⑸缃患寄堋⒋筮\(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作和認(rèn)知能力等為內(nèi)容對(duì)85例自閉癥兒童進(jìn)行應(yīng)用行為分析治療，每周訓(xùn)練30-40小時(shí)，堅(jiān)持3-12個(gè)月后，兒童言語(yǔ)能力表現(xiàn)出質(zhì)的提高。[11]

(二)結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練

結(jié)構(gòu)化教育是由美國(guó)北卡羅來(lái)那大學(xué)建立的針對(duì)自閉癥兒童的一種教育方法。其核心是增進(jìn)自閉癥兒童對(duì)環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從，是廣泛用于殘障兒童的一種特殊教育方法，通過(guò)有組織、有系統(tǒng)的教學(xué)環(huán)程序及材料的安排，讓兒童從中學(xué)習(xí)。[12]

鄧紅珠對(duì)30名自閉癥兒童進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練，主要采用模仿、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)能力、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言理解和表達(dá)、社交及情緒等內(nèi)容的訓(xùn)練，療效觀察期6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練對(duì)語(yǔ)言項(xiàng)、社交項(xiàng)等能力提高有效，且語(yǔ)言項(xiàng)效果顯著。[13]

(三)家庭干預(yù)

著名社會(huì)學(xué)家涂爾干曾說(shuō)過(guò)，集體大于個(gè)體的整合，它會(huì)凌駕個(gè)體之上，使個(gè)體不自覺(jué)地受其影響。家庭就是一個(gè)小集體，良好的家庭環(huán)境有助于兒童身心的健康發(fā)展。自閉癥兒童的家長(zhǎng)要給孩子創(chuàng)造溫暖和諧的家庭氛圍，進(jìn)行親子互動(dòng)活動(dòng)，給孩子創(chuàng)造交往機(jī)會(huì)和豐富的言語(yǔ)刺激，提高患兒說(shuō)話的興趣，并且“對(duì)患兒非言語(yǔ)信號(hào)要及時(shí)給予反應(yīng)”。[14]

周福華等認(rèn)為，舉辦自閉癥患兒家長(zhǎng)培訓(xùn)班，可以幫助自閉癥兒童家長(zhǎng)對(duì)自閉癥臨床表現(xiàn)、如何正確面對(duì)及訓(xùn)練自閉癥患兒等有更深入地了解，從而更好的配合專業(yè)人員對(duì)兒童自閉癥的干預(yù)，促進(jìn)干預(yù)活性的有效實(shí)施。[15]

三、醫(yī)教結(jié)合取向的方法

(一)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練

感覺(jué)統(tǒng)合指人的大腦將從各種感覺(jué)器官傳來(lái)的感覺(jué)信息進(jìn)行多次分析、綜合處理，形成有效率的組合，并作出正確應(yīng)答，使個(gè)體在外界環(huán)境的刺激中和諧有效的運(yùn)作。[16]感覺(jué)統(tǒng)合治療是一種源于行為療法和游戲療法的心理治療法，通過(guò)改善和豐富兒童的感覺(jué)刺激，用良好的環(huán)境推動(dòng)兒童神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，治療中讓孩子們?cè)谕鏄?lè)中通過(guò)各種感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練器械刺激孩子的前庭、本體、視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)，使患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種感覺(jué)信息的整合得到改善。

鄧紅珠等把45例自閉癥兒童分成對(duì)照組和治療組，治療組接受感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，每周訓(xùn)練4次，每次90分鐘，持續(xù)至少6個(gè)月。訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，治療組兒童與對(duì)照組兒童相比 “發(fā)音較前清晰、主動(dòng)語(yǔ)言增多”。[17]

劉鳴對(duì)22例自閉癥兒童進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，并進(jìn)行前后對(duì)照觀察。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練每天1次，每次2-3小時(shí)，每周5-7次，20天為1療程，訓(xùn)練6個(gè)療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)20例自閉癥兒童的言語(yǔ)交流能力發(fā)展有顯著效果。[18]

聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的一種形式，主要用于兒童自閉癥、兒童多動(dòng)癥、兒童學(xué)習(xí)困難及問(wèn)題行為者。劉淑華等利用數(shù)碼聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合治療儀對(duì)62名自閉癥兒童進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)給兒童戴耳麥聽(tīng)經(jīng)過(guò)調(diào)制的音樂(lè)，每次30分鐘，每日2次，每?jī)纱伍g隔3個(gè)小時(shí)以上，每療程20次。治療結(jié)果顯示，46.8%的兒童主動(dòng)語(yǔ)言增加，13.8%自言自語(yǔ)減少，88.2%的無(wú)語(yǔ)言兒童能模仿發(fā)音。[19]姚梅玲等運(yùn)用同樣方法對(duì)15例自閉癥兒童進(jìn)行訓(xùn)練，交流行為增加10例，重復(fù)語(yǔ)言減少9例。[20]

(二)語(yǔ)言訓(xùn)練法

語(yǔ)言和言語(yǔ)訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、呼吸和共鳴的訓(xùn)練、發(fā)音器官的訓(xùn)練、言語(yǔ)模仿、語(yǔ)言理解、語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)糾正、社交禮貌用語(yǔ)、正確運(yùn)用代詞等。

王麗梅等將48例自閉癥兒童分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用由結(jié)構(gòu)化教育、行為矯正療法、感覺(jué)統(tǒng)合療法、應(yīng)用行為分析法、聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合療法及少量藥物治療構(gòu)成的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加語(yǔ)言訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括提高交流意識(shí)、構(gòu)音器官及構(gòu)音訓(xùn)練、語(yǔ)言符號(hào)理解訓(xùn)練、語(yǔ)言表達(dá)訓(xùn)練、句子理解訓(xùn)練、模仿語(yǔ)言及重復(fù)語(yǔ)言的糾正訓(xùn)練、語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)訓(xùn)練和語(yǔ)速節(jié)奏訓(xùn)練。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組語(yǔ)言發(fā)展顯著優(yōu)于對(duì)照組，語(yǔ)言訓(xùn)練法對(duì)自閉癥兒童言語(yǔ)發(fā)展有效。[21]

周惠嫦、張盤(pán)德采用獎(jiǎng)勵(lì)法訓(xùn)練兒童言語(yǔ)發(fā)展，訓(xùn)練項(xiàng)目有：對(duì)視訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、配對(duì)訓(xùn)練、動(dòng)作及手勢(shì)模仿、模仿口部肌肉運(yùn)動(dòng)和發(fā)音訓(xùn)練和家庭強(qiáng)化訓(xùn)練。訓(xùn)練采用一對(duì)一方式，每周訓(xùn)練五六次，45min/次，療程為3-6個(gè)月。訓(xùn)練效果優(yōu)于未給予獎(jiǎng)勵(lì)的對(duì)照組，顯效17例，好轉(zhuǎn)5例。[22]

(三)全面訓(xùn)練法

對(duì)自閉癥兒童的全面訓(xùn)練法綜合運(yùn)用了心理治療、行為訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練、精細(xì)運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力訓(xùn)練、藥物治療等多種方法。陳勁梅等選取30例自閉癥兒童，針對(duì)他們不同的臨床癥狀為他們制定了個(gè)體化的綜合訓(xùn)練方案，訓(xùn)練內(nèi)容有社會(huì)技能訓(xùn)練、語(yǔ)言和言語(yǔ)訓(xùn)練、行為矯正、感統(tǒng)訓(xùn)練、精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等和藥物治療，每天訓(xùn)練6小時(shí)，持續(xù)2-6個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，15例完全無(wú)言語(yǔ)能力的改善13例，15例有刻板、重復(fù)語(yǔ)言的改善12例，15例代詞錯(cuò)用的改善10例，15例不會(huì)與人交談的改善12例，全面訓(xùn)練法對(duì)自閉癥兒童語(yǔ)言水平的提高有效。[23]

四、討論

綜上所述，近年國(guó)內(nèi)針對(duì)自閉癥兒童言語(yǔ)障礙癥狀的主要干預(yù)手段有藥物治療、針刺治療、結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練、行為訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、綜合訓(xùn)練和家庭指導(dǎo)。雖然藥物治療對(duì)自閉癥兒童的言語(yǔ)障礙狀況有改善作用，但是效果較差，且不能排除其他訓(xùn)練和教育的干預(yù)效果，治療過(guò)程中還普遍報(bào)告有出現(xiàn)食欲增加和體重增加、強(qiáng)迫等副反應(yīng)；針刺治療配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果較好；結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、全面訓(xùn)練法對(duì)自閉癥兒童言語(yǔ)和其他癥狀都有治療效果；言語(yǔ)訓(xùn)練的同時(shí)還要注意非言語(yǔ)交際能力和共同注意能力等其他方面的訓(xùn)練；[24]良好的家庭指導(dǎo)可以為言語(yǔ)障礙的康復(fù)創(chuàng)造有利的環(huán)境。這些干預(yù)方法在實(shí)踐過(guò)程中須針對(duì)兒童的具體癥狀制定個(gè)體化的方案，并長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行才能見(jiàn)效。

根據(jù)對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，發(fā)現(xiàn)針對(duì)自閉癥兒童言語(yǔ)障礙早期干預(yù)的研究主要在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行，這些文獻(xiàn)大多由醫(yī)學(xué)工作者發(fā)表在醫(yī)學(xué)康復(fù)類期刊上，在教育類期刊上檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)較少。由此可以推測(cè)，教育領(lǐng)域內(nèi)的針對(duì)自閉癥兒童言語(yǔ)障礙的早期干預(yù)實(shí)踐與策略總結(jié)尚不成熟。如何有效推進(jìn)教育學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等各領(lǐng)域的合作，從而更加有效地進(jìn)行自閉癥兒童言語(yǔ)障礙的早期干預(yù)應(yīng)成為未來(lái)的研究方向。

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