溶栓合并丹參酮IIA對30例急性缺血性腦卒中治療的臨床觀察

王小沙

（中國中醫科學院西苑醫院神經二科 北京 100091）

近年來，溶栓療法已經成為治療急性缺血性腦卒中最有前途的方法之一。動脈內介入溶栓以其較高的再通率和良好的療效，已越來越得到了廣大臨床醫師的認同，并使越來越多的患者受益[1-2]。在動脈介入溶栓的同時合并運用丹參酮IIA磺酸鈉注射液，不僅能提高療效并能減少并發癥的產生，促進神經功能的恢復，改善預后。本文總結了30例局部動脈介入溶栓合并丹參酮IIA磺酸鈉注射液聯合治療急性頸內動脈系統缺血性卒中的臨床觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

參照《介入神經放射診斷治療規范》[3]和《中國腦血管病防治指南》，制定入選及排除標準。入選標準：①年齡80歲以下，②發病6 h以內，③神經系統體征符合頸動脈系統缺血表現并持續加重1 h以上，④頭顱CT無低密度影及排除腦出血和大面積腦梗死，⑤無動脈內溶栓的禁忌癥，⑥簽署知情同意書。

排除標準：①有出血傾向，②嚴重心肝腎功能障礙或衰竭，③治療前收縮壓大于160 mmHg或舒張壓大于95 mmHg。

結合以上標準，接診患者后除做詳細而標準的神經系統檢查外，均于術前行頭顱CT掃描、心電圖、血常規、凝血功能、肝腎功能、血糖和電解質等檢查。

1.2 一般資料

2010年5月至2012年12月因急性頸內動脈系統缺血性卒中，在中國中醫科學院西苑醫院神經二科行動脈內介入溶栓及合并中藥治療的患者共30例，其中男性20例，女性10例，年齡 44～80歲。

1.3 臨床表現

全部30例患者均伴有肢體癱瘓，溶栓前肌力在0~3級，其中伴意識障礙7 例（昏迷1 例，昏睡 1例，嗜睡 5例），失語10例。伴高血壓病20例 ，糖尿病12例，高血脂16例，房顫4例。

1.4 治療方法

術前常規準備后（備皮、碘過敏試驗，不配合者置導尿管等），平臥于手術床。利多卡因局麻后，行股動脈Seldinger穿刺，成功后置6F鞘管，全身肝素化。首先行弓上大血管造影，并分別做雙側頸動脈及顱內段、雙側椎動脈造影，盡快找出“責任血管”并了解側枝循環情況。若發現血管堵塞則換微導管在微導絲引導下，置于血栓遠端再行超選動脈造影，以了解遠端血管情況。經微導管于血栓遠端5 min內推入生理鹽水10 ml+丹參酮ⅡA磺酸鈉20 mg后，將微導管置于血栓內部或近端，于30 min內手推或泵入尿激酶50萬～100萬單位，再行超選血管造影。若仍未見血管再通可追加尿激酶，但最大不超過150萬單位。若術中未發現血管狹窄或堵塞，根據臨床表現，在癥狀對側頸內動脈手推或泵入尿激酶100萬～150萬單位。溶栓手術結束時再復查腦血管造影。術后留置動脈鞘管4 h后拔鞘。

術中及術后全程監測心電、血壓、呼吸、血氧至術后3～7 d。術后24 h、7 d復查頭顱CT。術后24 h后口服阿司匹林，并繼續靜脈點滴丹參酮ⅡA磺酸鈉60 mg/d共14 d，并根據病情予以降壓、脫水、改善腦灌注等治療。尤其注意控制血壓在150/90 mmHg以下 。術后監測凝血功能、肝腎功能等變化，常規查血脂、C反應蛋白、血管炎性介質、第二聚體等。于術前、術后6 h、24 h、7 d、1個月、3個月分別行NHISS及Barthel指數評定。

2 結果

2.1 血管閉塞情況

全部30例患者，腦血管造影未見明顯異常(或未發現責任血管者)7例，有腦血管閉塞23例。其中頸總動脈閉塞1例，發生于伴有房顫患者，考慮為心臟附壁血栓脫落栓塞所致；頸內動脈閉塞7例；大腦中動脈及分支閉塞13例，大腦前動脈閉塞2例。

2.2 血管再通情況

1例頸總動脈閉塞者局部再通，但栓子移動至遠端頸內動脈未能再通；7例頸內動脈閉塞者，完全再通2例（28.57%），部分再通3例（42.85%），2例未通；13例大腦中動脈閉塞者再通或部分再通者9例（69.23%）；2例大腦前動脈閉塞者再通或部分再通2例（100%）。血管再通評價用TIMI灌注分級法: 0分，完全閉塞 ；1分，極少灌注；2分，部分灌注；3分，完全灌注。其中無再通為TIMI 0~1級；部分再通為TIMI 2級；完全再通為TIMI 3級。

2.3 臨床恢復情況

臨床癥狀完全恢復或有明顯好轉19例（63.33%）；癥狀無好轉6例（20%）；死亡1例（3.3%），為頸總動脈閉塞溶栓后栓子移動至遠端頸內動脈未能再通，于48 h腦疝。臨床癥狀完全恢復或有明顯好轉是指溶栓治療過程中意識程度轉清，肢體癱瘓肌力提高2級以上。

2.4 溶栓并發癥

30例中僅1例發生無癥狀腦出血（表現為頭顱CT小片狀滲血），牙齦出血3例。

2.5 CT情況

30例患者均進行了頭顱CT復查，其中3例為大面積腦梗死；11例出現新的小梗死灶；16例無變化。

3 討論

急性缺血性卒中是由于腦動脈內血栓形成、栓子脫落阻塞腦動脈或血流動力學改變，導致供血區域血供減少，相應部位腦細胞缺血缺氧而壞死。缺血半暗帶的存在是急性缺血性卒中溶栓治療的理論基礎。早期溶栓的目的就是挽救缺血半暗帶部分殘留的可逆性神經元和腦組織。頸動脈系統缺血性卒中的溶栓時間窗已得到理論和實踐的認可。故本研究的病例選擇均為6 h內的患者。然而，對于某些剛一開始臨床癥狀較輕的患者，初期肢體癱瘓程度較輕，也應該積極做溶栓的術前準備。因為某些進展型的卒中患者病情呈持續加重過程，稍許的遲疑將直接影響到溶栓的療效。

動脈介入溶栓能借助數字減影放射技術，直接了解腦血管的影像，發現閉塞的腦動脈，并能同時評價側枝循環。直接在血栓部位給予溶栓劑及藥物，局部藥物濃度較高，加上微導絲的局部機械作用及微導管藥流的刺激作用，均有助于使血栓得到機械性的破碎，從而提高溶栓的療效。介入下腦動脈溶栓這一技術已被越來越多的神經內外科醫師及介入醫師所掌握，已成為治療缺血性腦卒中的最有前途的治療方法[1-2]。

本報告30例急性頸動脈缺血性卒中病例，有7例未見到閉塞的責任血管，可能是由于某些穿支血管內微小血栓形成而不能被血管造影所分辨。如豆紋動脈的血栓直接影響基底節的供血，雖然腦血管造影圖像上大血管主干通暢，見不到所謂閉塞的責任血管，但不及時溶栓，肢體癱瘓程度亦相當嚴重。故我們建議應根據相應的臨床表現，在相應的血管區域溶栓。

本報告7例頸內動脈閉塞病例，有2例未溶通，其中1例死于大面積腦梗死后的腦疝。而其余3例也是部分溶通，造影時均可見局部頸動脈高度狹窄。由此可見在頸動脈硬化斑塊的基礎上，局部血栓形成是頸動脈急性閉塞的主要原因，其溶栓效果欠佳。急性期可考慮同時局部支架植入，但也要考慮到此時過度灌注的風險。值得今后探討和驗證。

本報告30例急性頸動脈缺血性卒中病例，僅1例出現非癥狀性腦滲血。其出血并發癥遠遠低于有關報道。我們認為與溶栓前后的中藥丹參酮給予有關[4]。

此組研究我們均在導管溶栓前予丹參酮ⅡA磺酸鈉局部動脈給藥，并此后持續2周靜脈點滴。有關研究已表明溶栓存在再灌注損傷、出血等并發癥，同時亦存在溶栓后再梗死等。而缺血再灌注損傷的發生主要有自由基、鈣超載、興奮性氨基酸、炎性因子釋放等多種因素。如何使用腦保護劑來減輕再灌注損傷、增強神經細胞對缺血缺氧的耐受力一直是目前研究的熱門課題。

中藥對溶栓后再灌注損傷有獨特優勢。研究發現丹參酮ⅡA磺酸鈉不僅能直接增加缺血側大腦中動脈血流量，對于腦缺血再灌注損傷能減輕鈣超載、抑制缺血損傷灶的炎癥反應及神經元壞死，清除多種氧自由基、抑制興奮性氨基酸、降低一氧化氮的毒性以及使腦缺血再灌注c-fos基因下調等多種作用，而且不受治療時間窗的約束。表明丹參對缺血性腦損傷有良好的神經保護作用，并有較寬的時間窗[5-7]。

另外，嚴格控制血壓（溶栓前后血壓應控制在150~160/90~100 mmHg），也是降低溶栓后腦出血并發癥的有效措施之一。所謂靠提高血壓而維持腦灌注壓，對于血管已經閉塞的壞死區域腦組織及缺血半暗帶來說風險巨大，為灌注壓而冒腦出血的風險是得不償失的。從事急性腦血管病溶栓的臨床醫師應從臨床實踐中細心體會，根據患者的具體情況而掌握最佳的血壓值，即在腦灌注壓和出血風險中找到最佳契合點。

總之，動脈介入溶栓結合中藥丹參酮ⅡA磺酸鈉治療急性缺血性腦卒中，安全有效，能明顯減少再灌注損傷而使腦出血風險降至最低，值得臨床進一步研究。

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