新“醫改”形勢下醫院藥師職責定位的思考

方昱 祝德秋 吳涓

（上海市同濟醫院 上海 200065）

2009年4月6日國務院審議通過的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》中指出了建立國家基本藥物制度的目標[1-2]，逐步取消藥品加成，旨在解決“看病難、看病貴”問題，促進合理用藥。與此同時，醫改試點在全國逐步推進，醫院藥師面臨前所未有的壓力。為盡快適應新“醫改”形勢，藥師應及時轉變觀念，重新自我定位，掌握新知識和新技能，提高藥學服務質量，建立“以病人為中心”的藥學管理模式，才能順應醫院藥學的發展。為此，如何使自己在新形勢發展的潮流中不被淘汰，值得醫院藥師深思。

1 完善相關制度，提高專業水平，體現藥師價值

《意見》中指出，通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，其中藥事服務費主要是向患者提供藥學服務的合理成本。但無論以何種方式補償，都是針對藥師設定的。過去，藥品加成的局面使藥師的服務價值被掩蓋，藥師的工作沒有合理的考核，更沒有得到激勵，從而導致藥師對不合理用藥缺乏干預動力，也為患者用藥安全埋下了隱患。而落實藥事服務費可將隱含在藥品加成中的藥師技術價值剝離出來，使藥師的技術價值得到具體的體現。

美國早在2004年就與多個國家藥學組織達成共識，定義了藥物治療管理服務（medication therapy management services，MTMs）的概念，明確了服務項目及藥師服務的開展模式[3]。有研究證實，MTMs可有效降低藥物治療費用、提高治療效果，得到患者的高度認可[4]。在我國新“醫改”的形勢下，相關部門可以借鑒國外先進經驗，應盡快確定基本藥學服務內容，制定服務考核標準，對每項服務進行量化[5]。正因為如此，醫院藥師要對自身職責明確定位，日常工作將不再是簡單的配藥發藥，而是對病人優質的藥事服務，要轉變觀念和工作模式，優化服務流程，提高病人滿意度，指導患者合理用藥，提供不可替代的藥學和健康服務。

北京市從2012年7月1日開始在友誼醫院試點醫藥分開，取消藥品加成，取消掛號費和診療費，收取醫事服務費。醫事服務費不是醫師服務費，它是指患者進入醫院后，因接受醫務人員的醫療服務而支付的費用。為患者服務的不只是一個醫生，而是“一條鏈”，包括分診護士、收費人員、藥師、信息系統，甚至后勤和保潔人員。友誼醫院按照普通號、副主任醫師號、主任醫師號、知名專家號分別收取醫事服務費42元/人次、60元/人次、80元/人次、100元/人次，醫保均報銷40元/人次，個人分別自費2元/人次、20元/人次、40元/人次、60元/人次；急診號收取醫事服務費62元/人次，醫保報銷60元/人次，個人自費2元/人次；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例報銷。60%的醫事服務費分配到醫療團隊中，包括管理、醫生、護士、藥事和醫技等，試點3個月，醫院收益穩定。

2 建立績效考核體系，規范藥師服務

藥師參與臨床合理用藥，與醫師、護士一起優化臨床治療方案，已成為醫院藥學發展的趨勢。衛生部和國家中醫藥管理局自2002年首次提出建立臨床藥師制度以來[6]，積極試點，探索臨床藥師的準入標準、工作模式、崗位職責和管理制度等等?，F階段臨床藥師的工作基本以臨床科室為中心，與醫師同步參加病人的醫療工作，包括參與查房、會診、病例討論、提出藥物治療意見與建議、對病人進行安全用藥指導和合理用藥教育等。

我國學者邵宏于2007-2008年在美國考察期間發現，與國內學者時時把“臨床藥學”掛在嘴邊不同的是，如今在美國已經幾乎不再提“臨床藥學”或“臨床藥師”了，取而代之的是“藥師”這個詞[7]。而“藥學實踐”（pharmaceutical practice）和“藥學監護”（pharmaceutical care）成為取代“臨床藥學”，成為出現頻率最高的詞。因為美國的臨床藥學已發展到一個很高的階段，藥師特別是一線青年藥師幾乎都是臨床藥師，人們已無必要特別稱呼臨床藥學和臨床藥師，大家關注的是如何做好藥學實踐和藥學服務。這種稱謂的日漸淡化，充分體現出美國藥學教育和藥學工作的核心已成功轉移到醫院和社區。與我國藥學教育培養僅注重基礎化學方面的知識不同，美國的藥師更注重專業培養和社會實踐，同時注重藥師與人的交流能力[8]。

《意見》中提出要實行綜合績效考核和崗位績效工資制度，充分調動其積極性和主動性，提高藥學服務質量，適應醫院藥學的發展。在新醫改背景下，藥師績效考核和醫療機構績效管理的重要性更為突出[9]。這就要求藥師要有豐富的臨床診療經驗和充足的藥學專業知識。各醫院應結合自身情況，借鑒國際有益經驗，制定各項工作標準操作規程，建立規范化績效考核體系，加強藥學人員的培養和繼續教育，尤其是道德素質、專業知識和溝通能力的培養，提高醫護人員和社會群眾的認可度。臨床藥師要深入臨床，與醫師一起共同協商調整治療方案，且密切關注藥物的安全、療效、不良反應，提高藥物合理應用水平。

3 開展藥學科研工作，提升藥學技術服務水平

在新“醫改”的形勢下，藥師的工作任務是開展優質的藥學技術服務。在這轉變期，推動藥學科研工作展開，提升藥師服務的自身能力和水平，為臨床治療提供強大的、有效的技術支撐條件，是構成藥師競爭力的關鍵。藥師的科研工作應圍繞臨床進行，選題從臨床藥師在臨床實踐中存在的問題出發。例如，對臨床應用中治療安全指數低的藥品進行血藥濃度監測，并且將監測的結果通過臨床藥師再反饋給臨床，提出給藥方案建議。通過此途徑，解決此類安全指數低的藥物的合理應用問題。同時，關注藥學發展熱點，結合臨床病例研究基因多態性、群體藥動學和個體化給藥方案。在這些領域建立健全的方法論，建成完整的研究系統，形成藥學臨床研究的科研優勢。

醫院藥師的科研工作可以從以下3個方面積極開展交流：一是與醫院內部各臨床科室的交流。臨床科室在診療過程中會發現許多的藥學問題，通過臨床藥師的及時反饋，同臨床科室保持合作共同解決。二是與其他醫院甚至國外醫院的藥學科研工作的交流?？梢詫W到其他醫院藥學的發展特點和優勢，從而提升自身科研工作的能力。三是與高?？蒲性核献?。高?？蒲性核诳蒲猩嫌袩o可比擬的絕對優勢，因此，醫院藥師與高?？蒲性核献?，充分利用各高?？蒲性核鶅灹嫉膶嶒炇覘l件和基礎研究優勢，開展科研工作，進一步拓展醫院藥學科研的工作思路，明確研究方向，為申報項目資助提供有益幫助。

總之，以新“醫改”為契機，藥師應積極推動醫院藥學科研工作的開展，藥學科研工作開展得有聲有色，不僅能穩固和提升藥師應有的地位，更重要的是能為醫院臨床科室提供強大的技術支撐，大大提高醫院的綜合醫療水平。

4 建立藥學專業信息化平臺，實現信息共享，促進醫院藥學發展

隨著醫藥科學和制藥工業的迅猛發展，新的藥物種類、品種、劑型不斷出現，藥學知識和技術日新月異，醫院藥師要想勝任新形勢下的藥學工作，就必須不斷地更新自己的知識，掌握最新的藥學信息，培養工作所需要的能力。建立藥學專業信息化平臺是一種很好的嘗試，這可以通過醫院信息系統（hospital information system，HIS）和藥學網站來實現。一是面向專業人員的反映教學科研、藥政管理和藥學領域最新信息，形成一個廣泛聯系的藥學網絡信息交流平臺。二是面向社會群眾的以藥物咨詢、合理用藥指導為核心的臨床藥學服務。

醫改與民生高度相關，是世界性難題，醫藥衛生事業的發展得到了社會更多的關注和支持，面臨極好的發展機遇，醫院藥師要認識到保障人民群眾健康是永無止境的，要不斷提升和完善自我，充分發揮自身優勢，履行藥師所肩負的重要職責，與醫護人員團結一致，共同努力，為患者提供安全有效經濟的藥品和優質的藥學技術服務。

[1] 中共中央國務院. 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL]. (2009-04-06)[2013-04-01]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html.

[2] 中共中央國務院. 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）[EB/OL]. (2009-03-18)[2013-04-01]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[3] Bluml BM. Definition of medication therapy management:development of profession wide consensus[J]. J Am Pharm Assoc, 2005, 45(5): 566-567.

[4] Ramalho de Oliveira D, Brummel AR, Miller DB. Medication therapy management: 10 years of experience in a large integrated health care system[J]. J Manag Care Pharm, 2010,16(3): 185-187.

[5] 馬一平. 美國藥物治療管理服務項目的開展情況與藥師服務模式[J]. 藥師之友, 2012, 23(9): 854-856.

[6] 衛生部國家中醫藥管理局. 關于印發《醫療機構藥事管理暫行規定》的通知[EB/OL]. (2002-01-21)[2013-04-01]. http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/zhengcefagui/falvfagui/guizhang/2011-04-07/13297.html.

[7] 邵宏. 美國臨床藥師培養模式初探[J]. 中國新藥雜志,2008, 17(1): 79-81.

[8] 劉皋林, 陳蓉. 新“醫改”形勢下臨床藥師的地位和作用探討[J]. 中國藥房, 2010, 21(30): 2785-2791.

[9] 楊麗娟, 甄健存. 臨床藥師績效考核體系的構建[J]. 中國醫院藥學雜志, 2012, 32(5): 379-381.