新型農村合作醫療制度對農牧區醫療供給方主體影響的研究

摘要：新型農村合作醫療制度的建立彌補了中國農村牧區衛生服務體系制度安排的缺陷和政府責任的長期缺位，為激活農村牧區衛生服務市場奠定了基礎，對農村牧區醫療服務供給方產生了一定的影響。本文基于供給方主體視角，以內蒙古鄂爾多斯市為例，通過實地調查，研究了新型農村合作醫療制度的實施對農村牧區醫療供給方主體的影響，提出新型農村合作醫療制度存在的問題，以及相應的政策建議。

關鍵詞：新型農村合作醫療制度；農牧民；供給方主體

新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合制度）作為一種旨在減輕農民因病帶來的經濟負擔、增強農村衛生服務可及性的強制性制度安排，自2003年以試點開展工作以來，每年以94.52%的速度擴展。鄂爾多斯市第一批進入試點旗縣是準格爾旗，2007年鄂爾多斯市全面推行新農合制度，截止2012年，鄂爾多斯市參合農牧民共達90.3萬人，參合率達到98%以上。農牧民“看病難”、“看病貴”的問題得到有效的遏制，“因病致貧、因病返貧”現象得到緩解，合作醫療工作已經取得實效。

本文以內蒙古鄂爾多斯市為例，基于供給方——鄉鎮衛生院的視角，通過實地調查，研究新型農村合作醫療制度的實施對農村牧區醫療供給方主體的影響。供給方主要是農村三級衛生服務醫療網中的縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室。該文選取第一批新農合試點準格爾旗（以下簡稱試點旗）及另外一個非新農合試點旗達拉特旗（2005年開始實施新農合，以下簡稱非試點旗），采用機構檔案資料回顧法，試點收集了試點旗的全部19所鄉鎮衛生院和非試點旗的20所鄉鎮衛生院2002年和2012年人員數量、提供衛生服務數量、業務收入來源等資料；并通過發放問卷調查收集了57名鄉鎮衛生院醫護人員的培訓情況和工作滿意度等資料，通過訪談鄉鎮衛生院負責人收集有關定性資料。

一、新農合制度對醫療供給方——鄉鎮衛生院的影響

本研究主要圍繞3個方面來評估新農合對鄉鎮衛生院的影響：資金貢獻、資源利用效率和衛生服務質量。

（一）資金貢獻

資金貢獻的主要指標為業務收入來源及變化和新農合資金在不同衛生機構之間的分配。兩個旗鄉鎮衛生院2012年的總收入都有大幅度的增加，與2002年相比，試點旗鄉鎮衛生院的平均總收入增長了63.3%，而非試點旗鄉鎮衛生院平均增長了36.4%。試點旗增長的速度要快于非試點旗。分析收入來源可以看出，2012年藥品收入在鄉鎮衛生院總收入中占有相當高的比例，試點旗為88.1%，非試點旗為42.6%；醫療收入在總收入中的比例試點旗為108.5%，非試點旗為62%，反映出了2個旗的鄉鎮衛生院對藥品收入的依賴（見表1）。

數據來源：鄂爾多斯市衛生局及實地調查整理所得

從鄉鎮衛生院負責人相關訪談中得知其中的原因為：實行新農合后，試點旗的鄉村一體化管理得到加強，在一體化管理中鄉鎮衛生院對村衛生室的藥品實行代購分發，從而獲得了大量的藥品收入。

新農合資金在不同級別醫療機構間的流向如圖1所示。在新農合總資金流向中，69.00%的資金流向了縣級醫療機構，鄉鎮衛生院次之，占17.00%，村衛生室占13.00%，流向縣以上醫療機構的資金最少。因此，新農合資金對鄉鎮衛生院的貢獻較為顯著。

數據來源：鄂爾多斯市衛生局及實地調查整理所得

（二）鄉鎮衛生院資源利用效率

鄉鎮衛生院資源利用效率主要指技術效率指標，包括診療人次、病床使用率和平均每人次就診費用。兩個旗的鄉鎮衛生院提供衛生服務的數量2012年與2002年相比均有大幅增加增加（見表2）。門診病人增長幅度相差較大，試點旗為56.85%，非試點旗為37.23%。住院病人在試點旗有較大幅度增長（10.82%），而非試點旗的增長率僅為0.70%。相應地，試點旗的病床使用率為12.68%，增長了49.18%，而非試點旗的病床使用率14.71%，增長了0.96%；與2012年全國鄉鎮衛生院病床使用率37.10%相比，2個旗的鄉鎮衛生院的病床使用率都處于非常低的水平。同時，2012年試點旗的平均門診人次費用為35.05元，比2002年增長了62.57%，非試點旗平均門診費用為32.42元，由于2002年的基數較小，所以增長率較高，為95.16%。

數據來源：鄂爾多斯市衛生局及作者整理所得

長年以來，鄉鎮衛生院的病床使用率一直較低，可以說，住院醫療資源相對于有效醫療需求嚴重過剩，造成閑置浪費；新農合以保“大病”為主，主要是解決因此，試點旗鄉鎮衛生院的病床使用率仍然很低，醫療資源得不到充分利用。

（三）衛生服務質量

服務質量在很大程度上取決于衛生技術人員的知識、技能和態度以及培訓情況，采用衛生技術人員培訓情況的變化（包括接受培訓人員比例、培訓時間長短和培訓機構級別的高低）來間接顯示新農合對衛生服務質量提高的潛在影響。衛生技術人員自我評估的知識水平，對工作的滿意度也是影響鄉鎮衛生院人才隊伍穩定的因素，從而也作為影響農村衛生服務質量的間接指標。

衛生服務質量主要取決于對醫務人員的投入量，本文用醫務人員的專業資格水平、接受培訓的時間以及對工作的滿意程度來衡量。

從2002-2012年鄉鎮衛生院衛生技術人員的變化情況來看，試點旗縣與非試點旗的增長率差距不大（見表4），試點旗為15.54%，非試點旗為12.41%。

在被調查的醫護人員中，試點旗有80%以上的醫護人員在2002-2012年間接受過培訓，而且，自2003年開始接受培訓的人數明顯增多，表明實行新農合之后，醫護人員接受培訓的機會明顯增多。非試點旗2002-2012年間接受培訓的醫護人員的比例為60%，明顯低于試點旗，參加培訓的時間幾乎均勻地分布在各年份。接受培訓的醫護人員的平均培訓時間在2個旗之間也不同，試點旗醫護人員在3年內平均接受了50天的培訓，而非試點旗人員的平均培訓時間為150天。由于培訓時間的長短通常與培訓的質量密切相關。一般認為，培訓時間長培訓質量高。試點旗接受培訓人員多，但培訓時間短，因此，不足以證明試點旗在提高人員服務質量的培訓中好于非試點旗。

另外，在所有的被調查的醫護人員中，67%的人對現在的工作基本滿意，33%的人非常滿意。所有的被調查的醫護人員都認為新農合使鄉鎮衛生院提供服務的數量增加，鄉鎮衛生院資金狀況有明顯好轉，并認為新農合對今后鄉鎮衛生院的發展有積極的作用。這反映出鄉鎮衛生工作人員對新農合實施會促進鄉鎮衛生院發展普遍抱有很大的期望和信心。

二、存在的問題

通過上面的研究，我們可以看到衛生服務供給與新農合的關系十分密切。如果沒有一個功能完善的農村衛生服務體系，新農合很難達到為農民健康提供保障的目的。因此，農村衛生服務體系建設對新農合的健康可持續發展具有重要意義。但是也存在一定的問題。

（一）新農合對鄉鎮衛生院資金的直接貢獻作用較大，鄉鎮衛生院的財務狀況有了一定的好轉，但鄉鎮衛生院的投入仍然不足，業務能力較弱。

（二）新農合提高了衛生服務的可及性，鄉鎮衛生院診療人次和病床使用率都有所增加，農民對衛生服務的有效需求也增加了，但是，鄉鎮衛生院的總體效率仍然較低，新農合提高鄉鎮衛生院資源利用效率的作用十分有限。

關于新農合對衛生服務質量的影響，試點旗與非試點旗旨在提高醫護人員服務質量的培訓上沒有顯著差別，醫護人員對工作的滿意度也沒有顯著差別。

（三）新型農村合作醫療制度在一定程度上提高了農牧民的就診率和住院率，緩解了農牧民看病貴的問題，但對農牧民總體健康狀況的改善作用不顯著，對農牧民的收入支出影響也不顯著。

三、完善新型農村合作醫療制度的建議

（一）加大基礎設施建設力度，提高服務質量

將新農合工作同農村牧區衛生體制改革有機結合起來，大力推進縣、鄉、村三級農村牧區衛生服務網的建設，改善基礎設施條件，建立健全農村牧區衛生服務體系，提高農村牧區醫療綜合服務能力。理順蘇木鄉鎮衛生院的管理體制，健全網絡，調整布局，強化功能，增加對衛生院人員工資和工作經費的投入，重點加強蘇木鄉鎮中心衛生院的建設，改善一般衛生院基礎設施的設備條件；深化農村牧區醫療機構內部運行機制改革，引入競爭機制，增強活力；加強行業作風建設，合理利用合作醫療經費，使有限的資金發揮最大的效益。

（二）合理開發人力資源，增強業務能力

積極探索加快農村牧區衛生人才隊伍建設的途徑。加強現有衛生技術人員的在職培訓，中央財政應對中西部地區農村衛生人才培養給予專項補助。研究鄉鎮衛生院和村衛生室衛生技術人員職稱晉升存在的問題。提高農村牧區基層醫務人員待遇，改善農村牧區貧困地區鄉鎮衛生院醫務人員住房條件。積極爭取設立農村牧區貧困地區公共衛生服務特殊津貼。城市支農制度化，以提高農村牧區基層衛生人員素質為主要目的，定目標、定任務，建立起可持續的衛生支農工作機制。

參考文獻：

[1]苗艷青，張森.新型農村合作醫療制度實施效果：一個供需視角的分析[J].農業經濟問題，2008.11：71-77

[2]邵德興.新型農村合作醫療供給模式研究：以浙江為例[D].上海交通大學博士學位論文，2006

[3]張兵等.新型農村合作醫療制度的政策選擇[J].中國農村經濟，2005.11：26-32

[4]林晨.中部地區農民參加農村新型合作醫療的影響因素分析——山西省壽陽縣的調查[J].農業經濟問題，2007.1：47-51

[5]王蘭芳，陳萬明.新型農村合作醫療引致的醫療供給與需求結果的分析[J].中國農村經濟，2006.5：56-63

[6]高夢滔，王健.從供給角度對新型農村合作醫療可持續性的思考[J].衛生經濟研究，2004.9：3-8

[7]喻佑云等.我國農村醫療保障制度的主體行為分析[J].農村經濟，2004.7

作者簡介：

李俊英，女，內蒙古呼和浩特市人，內蒙古財經大學工商管理學院，講師，研究方向：產業組織、企業創新管理。