大腸癌肝轉移 仍能手術治療

★求醫(yī)經(jīng)歷

夏女士，女，68歲，兩年前因直腸癌在當?shù)蒯t(yī)院實施了直腸切除術。術后因未進行正規(guī)的化放療，夏女士術后1年進行復查時發(fā)現(xiàn)肝臟出現(xiàn)一個直徑2cm的轉移灶，先后在其他醫(yī)院進行了化療和介入治療，效果均不理想。夏女士來到天津腫瘤醫(yī)院后，經(jīng)過肝膽腫瘤多學科聯(lián)合會診，決定先行手術切除肝臟轉移灶，再行標準的術后輔助化療。在肝膽腫瘤科術前檢查中發(fā)現(xiàn)，除了肝臟的一處轉移灶外，肺部也出現(xiàn)了兩處轉移灶。經(jīng)過肝膽腫瘤科和肺部腫瘤科的聯(lián)合會診，仔細評估認為這兩處病灶均可以通過手術切除?？紤]到患者年齡和體質的因素，在一個月內(nèi)分兩次手術分別切除了臟臟和肺部病灶。現(xiàn)在患者術后順利康復，準備進行下一步的化療。

★醫(yī)患對話

患者問題：大腸癌肝轉移常見嗎？

出診醫(yī)生：大腸癌肝轉移極為常見，大約有一半大腸癌病人在疾病過程中發(fā)生肝轉移。在確診大腸癌時、已有20%～25%的病人同時發(fā)生肝轉移；在原發(fā)灶切除后，異時性肝轉移達20%～25%。

患者問題：大腸癌肝轉移有哪些癥狀？如何早期發(fā)現(xiàn)？

出診醫(yī)生：肝臟是一個代償功能非常好的器官，大腸癌肝轉移早期多數(shù)沒有癥狀，很多是在檢查大腸癌的時候或者大腸癌術后定期復查時發(fā)現(xiàn)的。一旦肝臟的轉移灶出現(xiàn)疼痛、肝功能異常等情況，肝臟的轉移灶多數(shù)已經(jīng)處于非常晚的地步。

因為大約50%的大腸癌會出現(xiàn)肝轉移，因此確診大腸癌后一定不要忘記肝臟的檢查。如果發(fā)現(xiàn)大腸癌的時候沒有肝轉移，在術后常規(guī)復查中也一定要連同肝臟一起復查，避免遺漏早期出現(xiàn)的肝轉移病灶。

患者問題：哪些方法能查出大腸癌的肝轉移？

出診醫(yī)生：B超是最基本的檢查方法，便宜、方便、無痛。對于有經(jīng)驗的超聲大夫，1cm大小的肝轉移灶做B超就能發(fā)現(xiàn)。但這種檢查對醫(yī)生經(jīng)驗的要求很高、所以只是作為初步篩查。如果B超發(fā)現(xiàn)有可疑的肝臟轉移灶，建議進一步進行強化CT或者MRI檢查，尤其是MRI現(xiàn)在是鑒別肝臟病灶良惡性最好的辦法。

PET-CT作為最先進的檢查手段，在一定程度上檢查大腸癌全身轉移的情況要好于MRI：但對于單純肝臟的轉移灶，其并不比MRI優(yōu)，而且價格昂貴，不建議作為肝臟轉移的首選檢查方法。

患者問題：驗血能查出大腸癌肝轉移嗎？

出診醫(yī)生：癌胚抗原（CEA）是大腸癌比較敏感的腫瘤標記物，但并不是所有大腸癌患者這項指標都異常、很多患者即使到了大腸癌晚期，這項指標也可能是正常的。因此，化驗血清的CEA僅能作為參考，并不能作為診斷的依據(jù)，確診還需要依靠MRI等影像學檢查。

患者問題：大腸癌肝轉移就是晚期腫瘤的表現(xiàn)嗎？還有治療的意義嗎？

出診醫(yī)生：長久以來，肝轉移被認為是大腸癌的晚期表現(xiàn)，積極治療沒有意義、患者往往只能接受化療、支持治療甚至放棄治療。直到今日，仍有很多醫(yī)生都持有相似的觀點。但近些年來，醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)大腸癌肝轉移患者具有“良好”的生物學特性，以及極少合并肝硬化的特點，對大腸癌肝轉移的治療觀念發(fā)生了重大變化，在治療上也已取得了很大進展。

大腸癌肝轉移治療的重要進展主要體現(xiàn)在三個方面：1、手術切除成為大腸癌肝轉移的有效治療手段，部分病人手術后可以獲得長期生存。2、通過化療聯(lián)合靶向治療使不能直接手術切除的轉移病灶縮小或消失，這樣就有了手術切除的可能。3、門靜脈栓塞技術的應用，使得殘肝體積過小的問題得到了有效解決，在擴大肝切除范圍的基礎上手術安全性得到了保證。

患者問題：發(fā)現(xiàn)大腸癌肝轉移后，應該去哪個科室診治？

出診醫(yī)生：大腸癌的患者初診時往往就診于普外科或者大腸、肛腸科，出現(xiàn)肝轉移的情況也往往在這些科室最先發(fā)現(xiàn)。但是由于肝膽外科的專業(yè)性很強，不是一般普外科或肛腸科醫(yī)生能勝任的，所以往往會有一些能夠手術切除的肝轉移患者而被誤判為沒有手術的機會，或失去最佳的治療時機。現(xiàn)在肝膽外科的迅速發(fā)展，已經(jīng)使得原先神秘危險的肝臟手術在經(jīng)過專業(yè)培訓的肝膽外科醫(yī)生手中變得和常規(guī)胃腸手術一樣安全。因此遇到大腸癌肝轉移的患者，一定要請經(jīng)驗豐富的肝膽外科醫(yī)生會診，以便能正確評估腫瘤的可切除性。只要術前檢查認為在保證完全切除腫瘤的前提下能使殘肝保留率超過30%，均能手術切除肝轉移癌。即使腫瘤較大或已有局部擴散使殘肝保留率不足30%，經(jīng)術前新輔助化療使瘤體縮小或經(jīng)門靜脈栓塞治療使殘肝體積增大，也能為40%的患者創(chuàng)造手術條件。

患者問題：如果大腸癌除了肝轉移外其他地方也出現(xiàn)了轉移，還適于手術嗎？

出診醫(yī)生：大腸癌肝轉移如果合并其他臟器的轉移，比如肺轉移，這些轉移灶如果均能夠通過手術同期或分期切除，也是主張積極切除的。同時配合術前或術后聯(lián)合全身化療，這樣才可能為患者提供遠期生存的可能。

目前，天津市腫瘤醫(yī)院肝膽腫瘤科每年手術切除大腸癌肝轉移患者數(shù)十名，絕大多數(shù)患者都能長期生存。但根據(jù)天津市大腸癌的發(fā)病率來看，來就診并且得到有效醫(yī)治的只是極少一部分。這其中有患者自身不了解大腸癌肝轉移可以手術的原因，但很大一部分原因是醫(yī)生也不了解大腸癌肝轉移的治療現(xiàn)狀，認為肝轉移就不能手術了，進而誤導了患者。事實上，只要積極治療，絕大多數(shù)病人可以延長生命，部分病人甚至可以治愈。如對肝轉移病灶進行手術切除，患者5年的生存率可達30%～50%，甚至還可獲得痊愈的機會。而大腸癌肝轉移術后的患者，經(jīng)再次手術切除復發(fā)的肝轉移病灶，其5年的生存率為30%，手術效果并不亞于首次手術治療的效果。

大腸癌肝轉移的治療需要多學科的協(xié)作，因此天津市腫瘤醫(yī)院成立肝膽腫瘤聯(lián)合門診，由肝膽腫瘤科、介入治療腫瘤科、消化腫瘤內(nèi)科、放射科、超聲診斷治療科、病理科、放射治療科、生物治療腫瘤科等八個核心專科組成，開展原發(fā)性、轉移性肝癌、膽道和胰腺系統(tǒng)腫瘤的聯(lián)合診療，為患者提供一站式的全方位、多學科協(xié)作的個體化診療方案的制訂。