冠心病介入診療研究生教學中經驗與體會

【摘要】目前，我國每年接受經皮冠心病介入治療（percutaneous coronaryheartdisease interventionPCI）術的人數已經超過30萬，相比日益增長的冠心病發病人群，將來這一數字有可能會以幾何級數迅速增長。對于心血管內科臨床研究生而言，認真學習冠心病介入診療的基礎理論和操作實踐已經成為臨床必修課的主要課程之一，為此，規范心血管內科臨床研究生冠心病介入診療操作，提高他們的冠心病介入診療的認識，是培養高層次心血管內科人才的關鍵環節。我們把在教學實踐中的經驗與體會進行總結。

【關鍵詞】冠心病介入診療；心血管病研究

1 緊扣教材 打牢基礎

在冠心病介入診療的理論教學環節，緊扣衛生部冠心病介入診療培訓教材內容，以衛生部規定的培訓大綱為主要講授內容。涉及X線成像原理、放射損傷與防護、血管入路選擇、標準投照角度、冠狀動脈各節段的最佳暴露體位、冠狀動脈各節段命名及其解剖標志、冠狀動脈病變評價方法及美國心臟病學會（ACC）病變分型、造影導管的選擇原則、導引導管的選擇原則、導引導絲的選擇原則、球囊的分類及選擇原則、支架的分類及選擇原則、入徑局部并發癥與防治、冠狀動脈并發癥與防治、圍手術期臨床并發癥、再狹窄的處理原則、主動脈內氣囊反搏（IABP）的原理、適應證、禁忌證、并發癥等十七個方面。與此同時，鼓勵學員參加國內舉辦的大型心血管介入會議中冠狀動脈介入診療基礎培訓課程，聆聽大師深入淺出的講解，多方位，多層次吸收營養，同時緊跟學術前沿。大多數臨床研究生已經具備了心血管內科相關的理論知識和一定的臨床經驗，但缺乏心導管介入的理論知識和實踐經驗，有的甚至從未涉及該領域學習。工欲善其事，必先利其器。臨床研究生應當全面掌握心臟尤其是冠狀動脈的解剖、生理和病理生理等內容，同時，對冠脈介入技術的術前準備、術中操作、術后處理及相關并發癥的發生、預防和緊急處理進行系統、有序、規范的培訓。以急性心肌梗死急診PCI教學為例，可以讓學員觀看介入前后的冠脈造影圖像，以加深對冠脈介入過程的理解。同時對急性心肌梗死從病因、發病機制到臨床表現、心電圖、心肌損傷標志物變化、治療進展等深入淺出的進行講解，使臨床研究生充分理解急診PCI的重要意義和操作原理腳。

2 階段學習 評測結合

由于冠心病介入診療學習任務繁重，如果沒有很好的教學計劃，勢必導致臨床研究生無法抓住學習重點，影響學習效果。為此，我們制定了階梯式的教學計劃，階段學習。同時每個階段學習完成后都進行嚴格的測試，考察學習效果。具體的教學計劃如下：第一階段主要包括崗前培訓和臺下觀摩兩個階段。其中崗前培訓2至5天，主要是熟悉環境、無菌操作的基本流程、專科操作。臺下觀摩為期2周，教育臨床研究生了解介入治療的手術過程，查對患者姓名，核對醫囑，了解病史、診斷，核查術前準備工作是否完善；檢查手術患者入路；配合手術：觀摩消毒、鋪單、穿刺、沖洗導管、各項管路及壓力套裝連接；同時還有手術后的處理，包括測壓血、送回患者時的病情觀察；學習書寫手術記錄及手術報告，術后患者交接表格等。第二階段主要指手術培訓部分，從為期1月的三助到為期3至4月的二助。三助主要包括消毒、鋪單、沖管、接管、壓血、送病人。二助主要包括操作穿刺（如果2次穿刺不成功，請示上級醫師），推注造影劑（先抽后推，嚴禁推注氣泡），接送手術相關器械（嚴禁將手術相關器械掉臺），逐漸熟悉數字減影血管造影機的操作技巧，掌握常用投照體位及觀察的主要內容。接送急診手術患者（核查患者相關資料，包括術前用藥、備皮、手術知情同意書、委托授權書、住院手續、手術押金及患者家屬的陪同情況），參與急診介入手術。了解心內科導管室常用搶救設備（除顫器、主動脈氣囊反搏等）及搶救藥物的使用要點。第三階段是一助階段，包括操作經橈動脈、股動脈冠狀動脈造影、主動脈造影、腎動脈造影及外周動脈造影。掌握血管封堵器的使用方法。配合術者完成介入治療過程。熟練掌握冠脈介入治療的各種常見投照體位的判讀。了解心內科腔內影像檢查的相關知識。第四階段是最后一個學習階段，一般歷時1至2月，培訓內容主要是在術者指導下，完成簡單病變的指引導管及導絲的操作，球囊擴張及支架植入。

階段培訓期間要求每位臨床研究生做好學習筆記，詳細記錄參與的手術情況，對自己上臺的手術及擔任的職責進行準確登記。培訓期間，進行考核時，需要逐項查對，達到標準后，晉升下一階段學習，考核不合格，繼續原階段培訓。

3 病例讀片 實景教學

針對每一個經典病例進行病例啟發式教學是迅速提高臨床研究生分析問題、解決問題的重要手段。我們每周會精心篩選一周典型病例，從介入治療適應證選擇，介入治療策略選擇以及介入操作技術分步講解等方面認真剖析每一個典型病例，利用病例讀片會的形式，鼓勵臨床研究生參與病例討論，分析處理過程中的對與錯，得與失，然后請介入培訓導師或介入專家進行點評，以不同觀點、不同立場、不同層次全景展示典型病例的處理流程，提高學習效果。另外，對于一些典型病例中出現的有關策略、技術方面的問題認真展開討論，結合臨床最新研究進展，鼓勵廣大研究生針對專題查閱國內外最新文獻，從而形成教學相長的良好局面。與此同時，針對冠心病介入診療操作風險高的特點，我們還有目的的進行介入診療并發癥專場分析，從并發癥的預防，觀察與識別到緊急處理全方位講解，同時針對臨床研究生和冠脈介入初學者操作過程中經常出現的問題和并發癥隱患進行質量分析，改進介入操作技術，迅速提高廣大臨床研究生的實踐操作能力，最大限度降低并發癥的發生率。

總之，教學活動是師生共同參與并完成的，在教學方式上，要充分發揮研究生的主體作用，在課堂上，要堅持以學生為本，耐心指導，引導性地告訴他們需要思考什么，需要了解哪些方面的內容，需要如何處理這些問題，真正讓學生聽懂、看懂、做懂。同時，鑒于冠心病介入診療的學科特點，要充分發揮病例讀片的獨特優勢，結合傳統教學方法和手段，提升教學效果和質量。最后，研究生的教學，要重視對學生學科前沿的啟迪，以科研來促進教學，挖掘學生潛力，培養創新型人才。