同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床觀察

【摘要】目的觀察同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的近期療效和毒副反應(yīng)。方法30例初治局部晚期鼻咽低分化鱗癌患者，隨機(jī)分為單純放療組15例，同步放化組15例。兩組放療方法和劑量相同。同步組自放療第一天起開始應(yīng)用順鉑30mg/（m2·周），并與放療同步進(jìn)行。結(jié)果同步組和單放組的有效率分別為93.3%和86.7%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但同步組CR率為60%明顯高于單放組46.7%，且有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。兩組均出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜炎，但同步組Ⅲ度口腔黏膜炎的發(fā)生率明顯高于單放組，兩組比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制和消化道反應(yīng)的發(fā)生率同步組較單放高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），但對癥治療后，均可好轉(zhuǎn)。結(jié)論同步組完全緩解率高，近期療效肯定，毒副反應(yīng)患者可以耐受。

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，由于鼻咽解剖部位的特殊性和鼻咽癌細(xì)胞的生物學(xué)特性，手術(shù)難以徹底清除病灶，手術(shù)治療對面部器官的破壞重，所以放療鼻咽癌的主要治療手段。通過單純放療是早期鼻咽癌大多可達(dá)到根治，但約75%的患者發(fā)現(xiàn)時已屬Ⅲ～Ⅳa期，盡管單純放療近期療效尚可，但放療后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，尤其是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大約占放療后5年內(nèi)死亡率50%左右。化療藥物可使腫瘤縮小，改善供血，改善腫瘤缺氧情況，如DDP、MTX、5-Fu、BLM等作用于細(xì)胞DNA合成期，使腫瘤細(xì)胞同步化而起到放療增敏作用，另外化療藥物干擾或抑制腫瘤細(xì)胞放療后亞致死性損傷及潛在致死性損傷的修復(fù)，與放療有協(xié)同作用，同時化療對消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶有所幫助。因此局部晚期鼻咽癌放療同步化已成為目前臨床研究熱點(diǎn)。我科對2011年1月至2012年12月就診的30例局部晚期鼻咽癌患者隨機(jī)分為單純放療組和同步放化治療組，觀察兩組的近期療效和毒副反應(yīng)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2012年12月就診于我科，經(jīng)鼻咽鏡活檢病理和鼻咽部CT/MRI證實為局部晚期的初治鼻咽低分化鱗癌患者30例，年齡在40～68歲，中位年齡54歲，其中男患20例，女患10例，Ⅱ期4例，Ⅲ期16例，Ⅳa期10例。隨機(jī)分為放化同步組15例，單純IMRT放療組15例。兩組患者KPS評分均≥70分。2組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療前復(fù)查血常規(guī)、肝功、腎功、心電圖等均正常，無放化療禁忌癥。所有患者均完成治療。

1.2 治療方法

兩組的放療方法和劑量相同。患者仰臥位，采用頭頸肩一體熱塑面罩固定體位，螺旋CT掃描定位，掃描時采用的是與加速器治療床一致的平板床，掃描范圍包括頭頂至鎖骨下3～4cm，層厚3～5mm，將CT圖像數(shù)據(jù)信息通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)斤w利普公司的Pinnacle 8.0d適形放療計劃系統(tǒng)，進(jìn)行圖像三維重建。確認(rèn)并勾畫靶區(qū)及危及器官。鼻咽癌的靶區(qū)定義參考ICRU 50號和60號文件標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤靶區(qū)包括：原發(fā)腫瘤（GTVnx）和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)（GTVnd）。臨床靶區(qū)（CTV）：原發(fā)腫瘤周圍可能受侵的鄰近區(qū)域或已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域（高危區(qū)）。計劃靶區(qū)（PTV）：根據(jù)擺位誤差和系統(tǒng)誤差，在CTV的基礎(chǔ)上外放3～5mm。以上需根據(jù)臨床具體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行修正。對危及器官進(jìn)行勾畫，包括兩側(cè)腮腺、視交叉、視神經(jīng)、眼球、晶體、脊髓和腦干。GTV劑量2.2Gy/次，總劑量70.4Gy，CTV劑量2Gy/次，總劑量64Gy。要求PTV 95%以上體積達(dá)到100%劑量，腮腺限量為50%體積劑量<30Gy，視神經(jīng)限量<54Gy，脊髓限量<40Gy，腦干限量<54Gy，用劑量體積直方圖（DVH）評價治療計劃。同步放化組自放療第一天開始給予順鉑30mg/（m²·周），并與放療同步進(jìn)行。

1.3 近期療效和毒副反應(yīng)評價

放療前和放療后2個月行鼻咽部增強(qiáng)CT/MRI評價近期療效，近期療效評價參照（WHO）實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）為腫瘤完全消退，部分緩解（PR）為腫瘤消退>50%，穩(wěn)定（SD）為腫瘤消退<50%或增大<25%，病變進(jìn)展（PD）為腫瘤增大>25%或出現(xiàn)新病灶，有效為CR+PR。放射損傷分級按照RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)，化療毒副反應(yīng)采用NCI-CTC2.0標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料和數(shù)據(jù)采用SPSSl2.0統(tǒng)計軟件行X2檢驗，顯著性水平設(shè)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

同步放化組和單純放療組的有效率分別為93.3%和86.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但同步組的CR率為60%，明顯高于單放組的46.7%，兩組比較統(tǒng)計學(xué)差異顯著（P<0.05）。詳見表1、

2.2 毒副反應(yīng)

兩組患者均無肝腎功能損傷。兩組患者均出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜炎，但同步組Ⅲ度口腔黏膜炎的發(fā)生率明顯高于單放組，兩組比較統(tǒng)計學(xué)差異顯著（P<0.05）。同步組的Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制和消化道反應(yīng)的發(fā)生率較單放組大，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、止吐、止瀉等對癥治療后，均可好轉(zhuǎn)，并全部完成治療計劃。全組患者無治療相關(guān)性死亡。詳見表2。

3 討論

適形調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）的特點(diǎn)是根據(jù)目標(biāo)函數(shù)的需要對各個方向射野內(nèi)的劑量分布進(jìn)行調(diào)整，從而更好地在三維方向上使高劑量區(qū)和靶區(qū)形狀相一致，并且降低周圍正常組織的照射劑量，進(jìn)一步提高腫瘤的局部控制率，同時保護(hù)腫瘤周圍的正常組織器官，減輕放射反應(yīng)和并發(fā)癥。化療對于提高鼻咽癌局部控制率及減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有潛在的益處。

順鉑是一種活性較高的抗腫瘤化療藥物，且具有放射增敏作用。Langendijk等薈萃分析認(rèn)為同步放化療能提高局部晚期鼻咽癌的5年生存率。郭鵬等報道聯(lián)合放化療治療晚期鼻咽癌的近期療效優(yōu)于單純放療，其治療結(jié)束時的腫瘤完全消退率達(dá)96%，而后者為79%（P<0.05）。阮林等報道同期放化療可提高中晚期鼻咽癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的消退率。Ponzanelli等報道DDP與5FU的聯(lián)合化療可明顯提高鼻咽癌的療效。但是同步放化療亦存在不利之處，即由于非特異增敏引起的毒副反應(yīng)而中斷放療，可能影響治療的增益。

本臨床研究顯示，同步放化組和單純放療組的有效率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但同步組的CR率明顯高于單放組，且兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在毒副反應(yīng)方面，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜炎，但Ⅲ度口腔黏膜炎的發(fā)生率同步組明顯高于單放組，兩組比較統(tǒng)計學(xué)差異顯著（P<0.05）。其他的毒副反應(yīng)，如骨髓抑制、消化道反應(yīng)均較輕，對癥治療后可好轉(zhuǎn)。

綜上所述，同步放化療治療局部晚期鼻咽癌完全緩解率高，近期療效肯定，毒副反應(yīng)可以耐受，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。