中心性滲出性脈絡膜視網膜病變的中醫體質調查

鐘舒陽 唐由之 周尚昆 陳有信

中心性滲出性脈絡膜視網膜病變（central exudative chorioretinopathy，CEC）簡稱“中滲”，是發生于黃斑部的孤立的滲出性脈絡膜視網膜病變，以伴有視網膜下新生血管和出血，最終導致瘢痕形成為特征。 本病是好發于中青年的脈絡膜新生血管（CNV）性黃斑疾病，可嚴重危害患者視力。 發病原因不明，治療比較棘手。 中心性滲出性脈絡膜視網膜病變發病率較低，流行病學調查資料很少，未見有中醫體質學方面的報道。 故我們嘗試對中心性滲出性脈絡膜視網膜病變的患者進行中醫體質學的調查， 現將調查情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

中滲患者160 例來自2010 年3 月到2011 年1月在北京協和醫院和中國中醫科學院眼科醫院門診就診的患者；其中男性56 例，女性104 例。 年齡18～50 歲，平均（32±8.02）歲，病程最短1 天，最長5 年。在協和醫院入組120 例，中國中醫科學院眼科醫院入組40 例。 納入正常組60 例，其中男性23 例，女性37 例，年齡19～50 歲，平均（33.4±9.34）歲。 正常組60 例研究對象為北京市身體健康的居民。

1.2 納入標準

1.2.1 正常組：年齡在18 歲到50 歲的北京市健康市民，無高血壓、糖尿病、高血脂、心血管系統疾病及眼科疾病者。

1.2.2 中滲組：年齡在18 歲到50 歲之間,診斷符合中心性滲出性脈絡膜視網膜病變的診斷標準。 通過檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）以及光學相干斷層掃描(OCT)檢查來確診。

1.3 排除病例標準

符合納入病例標準，但患者及陪同人員不愿意合作者，或資料不全等影響統計分析者；年齡在18歲以下或50 歲以上；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重并發性疾病，精神病患者。

1.4 中滲診斷標準

1.4.1 癥狀及眼底表現：常單眼發病；視力突然下降，伴眼前黑影、視物變形。眼科檢查：眼前節無炎癥反應，玻璃體清亮；眼底檢查活動期黃斑中心凹或其附近孤立的、1/4～1PD 大小、圓形或類圓形、黃白色或黃灰色滲出灶，邊界欠清、微隆起，伴有水腫，病灶邊緣可有點狀、片狀、弧形或環形出血，可有局限性視網膜脫離。 恢復期： 滲出灶處視網膜水腫逐漸減退，境界比活動期略感清晰，周緣出血消失，可出現色素脫失及色素增生，偶見硬性滲出。 瘢痕期：病灶處視網膜水腫、出血完全消失，成為境界清楚的瘢痕灶〔1〕。

1.4.2 FFA 檢查結合中滲病程分為三期：（1）活動期：病灶在動脈期即顯影，呈輪輻狀、顆粒狀、花邊狀或絨球狀等形態，并迅速滲漏成強熒光斑，晚期滲漏無明顯消退，病灶周圍出血處熒光遮蔽。（2）恢復期：動脈期出現與病灶大小一致的熒光，逐漸增強并略有滲漏。 （3）瘢痕期：動脈期出現與瘢痕病灶一致的熒光，隨時間略有增強，但無滲漏。

1.4.3 光相干斷層掃描 （optical coherence tomogra phy，OCT）圖像特征，中滲的CNV 我們按照Fukuchi等的分類法分為三期：①活動期：CNV 的OCT 表現為最強的反射層(白色光帶，對應于RPE 和脈絡膜毛細血管層)的斷裂，在斷裂區有一個多層、強反射的視網膜下隆起（紅色光帶），多呈紡錘形。并可見視網膜神經上皮層脫離、視網膜內積液、視網膜下液體和滲出。②中間期：CNV 反射比活動期要強，表現為一個混合有各種密度的復合強反射區，邊界較清楚，多呈半球形，向心性逐漸變紅，病灶周圍的反射光滑，與強反射的RPE 相連，提示從病灶的外圍到中央區逐漸被RPE 包裹，但不完全，中央部的CNV 還有一定的活動性，常合并視網膜水腫。 ③瘢痕期：表現為一圓頂形的高反射隆起，與RPE 的強反射層相連，RPE 完整有連續性，在組織的較深層，有一中等反射區，無視網膜水腫、滲出或神經上皮層脫離。

1.5 體質分類方法

根據王琦的中醫體質學九型分法分為正常質、氣虛質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質9 種基本類型。

1.6 研究方法

對符合納入標準的患者進行體質學的問卷調查，調查表根據中華中醫藥學會2009 年發布的《中醫體質分類與判定》標準，共同填寫統一的臨床信息采集表。再把問卷資料輸入計算機，計算各體質類型原始分及轉化分，按不同積分標準，統計各個病理體質的積分，歸納出研究對象的體質類型，并進行流行病學的相關分析。 中醫體質分型標準，應用信度、效度評價良好的標準化的中醫體質量表〔2〕進行調查。該量表是由平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質9 個亞量表構成的60 個條目的自我評價量表，平和質之外的8 種體質類型均為偏頗體質。 量表各個條目是從沒有、偶爾、有時、經常、總是5 段（1～5）的Likert 尺度中選擇適合的答案，各個條目是1～5 的5 段計分法。各個亞量表是先計算原始分數，即：原始分數=每個條目分值相加；計算原始分數后再換算為轉化分數，轉化分數=實際得分-該亞量表可能的最低得分）/該亞量表可能的最高得分與最低得分之差×100%。 各體質類型的轉化分為0～100 分。 9 個亞量表計算轉化分后，首先進行平和體質還是8 種偏頗體質的判定。若8 種偏頗體質轉化分均＜30 分，且平和質轉化分≥60分時，判定為“平和質”；否則，判定為偏頗體質。第二，如判定為偏頗體質，則進一步根據8 種偏頗體質的得分進行偏頗體質的判定，即：偏頗體質轉化分≥30 分，判定為“是”，根據分值情況，取得分高者。

1.7 統計方法

所有資料在SPSS l5.0 統計軟件的支持下建立數據庫。 先把患者的資料、積分輸入，分類出體質情況后，計量資料用t 檢驗和方差分析，兩相關變量間關系采用相關回歸分析。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

調查的160 例中滲患者中，住址來自北京的45例，天津6 例，遼寧13 例，江蘇12 例，吉林9 例，山西13 例，甘肅3 例，寧夏1 例，廣東2 例，山東4 例，河北22 例，陜西5 例，內蒙古8 例，湖北3 例，福建2 例，黑龍江5 例，安徽3 例，河南3 例，重慶1 例。在160 例中心性滲出性脈絡膜視網膜病變的患者中有131 例近視，無近視者29 例，近視率高達82%。

2.2 中滲組和正常組體質的對照研究（表1）。

3 討論

3.1 中醫體質學認為，體質是人體生命過程中，在先后天的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質〔3〕。 由于中滲的患者多為中青年，除了視物不清、變形的癥狀外全身少有其他的癥狀，故而給中醫辨證帶來一定困難。 關于本病的體質學初步研究給予我們中醫治療該病以新的啟示。 根據我們的研究結果，中滲患者的體質構成和正常對照組的體質構成有明顯不同，其中陰虛質、氣虛質、陽虛質、血瘀質的比率均明顯高于正常對照組，而正常質的比率比正常對照組低很多，差異有統計學意義。 導師唐由之教授對本病的病機概括為“相火”所致，因虛致火（陰虛為主，兼有氣虛），因火熱致瘀。調查結果顯示的體質表現也與病機相符。陰虛質排在偏頗體質第一位，其多有心煩急躁、 夜寐不安多夢等表現， 但是舌暗紅苔少、脈細數的表現不多。 病變的患者多為中青年，在問卷調查中許多均有用眼多，熬夜加班的情況。多考慮患者相火妄動，致腎水枯心火焚，或因素體火盛，或因七情所傷，氣郁日久化火，火灼目絡，血溢絡外，瘀血蘊遏于脈絡膜，產生脈絡膜新生血管膜，以及出血、滲出、水腫等。因此本病活動期病機多考慮為氣、血、痰、火、瘀互相作用，蘊遏于脈絡膜所致。 導師在治療本病方面也是重用養陰的藥物，如女貞子和旱蓮草組成的二至丸。 患者“用眼多，熬夜加班”這些情況都屬于中醫的過勞，《素問·舉痛論》：“勞則氣耗”，過度勞累則耗損機體之氣從而致氣虛。 因此對于本病患者應養成良好的飲食起居等生活習慣。 本次調查結果發現中滲的患者大多數有近視的表現，在160 例患者中有131 例近視，近視率高達82%。最近王鴻章〔4〕等人對215 例近視兒童進行體質的調查，發現不同程度的近視兒童體質分型均以陰虛質、氣虛質為主；隨著兒童近視年頭的增加，氣虛質的比例明顯增加。 說明近視和中滲存在一定的關系，兩者的體質特點也有相似之處。 此外，中醫眼科專家陸綿綿老師〔5〕認為，新生血管引起的眼底反復出血，如老年黃斑變性、缺血型視網膜靜脈阻塞、視網膜下新生血管形成的中滲及高度近視黃斑出血，都與氣虛有關，說明氣虛體質患者存在發生中滲的隱患。她在治療上喜歡重用黃芪。 唐老中滲經驗方中也是重用黃芪來補氣， 說明了唐老對本病氣虛體質的認同，故在治療上重視補氣的作用。

表1 中滲組和正常組體質的對照（例，%）

3.2 本病中醫體質學的深入研究還待完善：中醫體質學既是人體生命科學的范疇又是一門涉及到生理學、臨床醫學、分子生物學的新興交叉邊緣學科。 因此，從眼科臨床上深化體質研究也應立足于多學科交叉，更應充分利用現代科學技術手段進行探索。

總之，中心性滲出性脈絡膜視網膜病變患者與正常人的體質分布有明顯的不同。 中心性滲出性脈絡膜視網膜病變的體質表現以陰虛質、氣虛質為主；陽虛質和瘀血質的表現也明顯高于正常人。 中滲的發病率較低，進行大樣本多中心的中醫體質流行病學調查實屬不易。 本調查的結果僅是我們對中心性滲出性脈絡膜視網膜病變的中醫體質一些初步探討和認識，更深入的研究還有待廣大中醫眼科工作者的共同努力。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學[M].2 版.北京：人民衛生出版社，2005：2120-2121.

[2] 朱燕波，王琦，折笠秀樹.中醫體質量表的信度和效度評價[J]. 中國行為醫學科學，2007，16（7）：651-654.

[3] 王琦.中醫體質學[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：2.

[4] 王鴻章，楊芳，謝學軍，等.兒童近視與中醫體質學的相關性分析[J].四川中醫，2010，28（9）：24.

[5] 王菁. 陸綿綿運用黃芪治療眼科病的經驗[J]. 湖北中醫雜志，2005，27（9）：24.