基層醫院麻醉質控的建設與管理現狀

李 艷 薄惠龍

我院是一所有1 000張床位的二級甲等醫院。麻醉科共有醫師12名，手術室共有層流手術間18間，設有麻醉恢復室。麻醉科于2008年成立科室質控管理小組，建立了以圍麻醉期“質控點”循環監控為基礎、麻醉中不良事件報告為切入點的反饋管理體系，對臨床麻醉工作進行整體質量管理與持續質量改進，取得了歷年來麻醉病例無死亡、無糾紛、無投訴的好成績。現將我們的做法簡要報告如下。

1 麻醉科質控建設與管理現狀

1.1 結構管理方面

1.1.1 建立和完善科室各項規章制度。我們根據《江蘇省醫院麻醉科建設管理規范》，制定麻醉科各項工作制度，規范麻醉工作流程與各項麻醉技術操作常規、統一醫療事故和糾紛預防與處置預案；重視圍術期對呼吸、循環管理、液體療法和血液保護等；明確麻醉權限與各級醫師崗位職責，規范麻醉醫療文件的書寫格式，使科室人員在工作中有可遵循的工作準則，按章辦事，從而保證科室的有序運轉。

1.1.2 明確科內分工與職責。組建科室質量控制與安全管理小組、應急搶救小組，指定專人負責培訓教學、儀器和資料管理工作。同時明確崗位分工與職責，按項目安排專人督促檢查，質控組負責每月進行麻醉與鎮痛質量統計、分析；每季度進行1次全面的麻醉質量檢查、評價，提出與質控相關的意見和建議，每年度完成全年麻醉質量與安全報告，統計全年手術室內與手術室外麻醉工作量、麻醉意外與并發癥的發生情況、麻醉與鎮痛效果等等，分析存在的問題與隱患，提出整改的措施與下年度的工作方向。

1.1.3 重視對人員的選擇和培訓，提高人員素質。我們對新進人員安排接受嚴格的住院醫師規范化培訓。對科室原有人員狠抓繼續教育和培養，如：與蘇州大學醫學院聯合辦學，鼓勵科室人員參加在職研究生課程的學習，積極選送人員外出進修培訓和參加各級各類會議與學習班，制訂每年度的業務學習計劃并實施，每年度邀請省內知名專家來我院進行醫療安全、麻醉風險專題講座。通過加強醫療糾紛和事故防范與處理的學習，不斷增強麻醉醫師自我保護意識與能力。通過積極引進開展新技術、新方法，不斷提高科室整體業務水平。

1.1.4 配置高標準的儀器設備。“工欲善其事，必先利其器”，好的麻醉質量需要有良好的設備作為支撐，我們逐步添置了高標準的儀器設備。目前手術間配置均達到和超過了二級醫院的評審要求，麻醉科共有DATEX-Ohmeda麻醉機11臺、DATEX-Ohmeda監護儀10臺、微量注射泵12臺，另外還有PHILIPS除顫儀、神經刺激器與GE超聲導航系統、視頻喉鏡與光導纖維喉鏡、便攜式血糖儀。在院領導的大力支持下，2012年又添置了一臺DATEX-Ohmeda麻醉工作站、除美國麻醉醫師協會(ASA)規定的常規監測項目外還可對麻醉患者進行肌松監測與腦電雙頻指數(BIS)監測。

1.2 過程管理方面 為了確保每一個環節都能按標準有效運行，科室質控小組根據醫療活動順序，建立術前、術中、術后多個質控點，如：麻醉前訪視率、麻醉前討論與記錄、麻醉前藥品器械設備的準備、麻醉操作是否規范、麻醉中管理的質量、麻醉記錄的質量、蘇醒期病人的管理、麻醉后隨訪率、麻醉后整理工作等等。質控小組通過對質控點的循環監控、定期與不定期對重點項目進行抽檢、每季度召開科內質控會議，強化過程細節管理。

手術室是一個工作高強度、高壓力的環境，因此也是最容易發生不良醫療行為的場所之一。我們通過這樣一個過程管理模式，不斷改進麻醉醫師的工作習慣，強化工作責任感與規范工作流程，從強迫被動遵守到積極主動執行，在麻醉科營造了一種良好的環境氛圍。

1.3 結果管理方面 結果管理是對結構管理、過程管理產生的醫療結果進行測量、評估、分析、比較和總結。無論結果的好與壞都及時反饋給結構管理和過程管理，并對相關的診療操作常規、各種制度規范進行完善和修正，目標是持續改進麻醉質量、降低麻醉風險、確保病人安全。

我們在最初的質控活動中發現，沒有信息化的支持，麻醉質控數據的統計分析很局限，且繁瑣，工作量很大，甚至有些項目無法開展。2011年我們自主建立了麻醉質控數據庫，并在實際工作中不斷完善登記項目。通過完善科室麻醉質控數據庫登記項目和定期對質控數據進行分析統計，圍繞數據庫，我們建立了麻醉中不良事件報告管理體系、麻醉效果與術后鎮痛效果評價體系、麻醉質量與安全管理報告體系、術中意外變更麻醉方法病例分析反饋報告體系、術中用血病例評估反饋報告體系。

1.3.1 麻醉中不良事件報告管理體系。麻醉只是為手術提供條件，麻醉本身不是治療性手段，所以，麻醉無法用“治愈率”來進行質量評估。由于麻醉并發癥及事故并不常見，所以對麻醉效果的質量管理很困難。我們要求上報發生在麻醉過程中若不及時發現并糾正，可能給病人造成傷害的臨界事件，比如呼吸機回路故障、用藥錯誤等。通過對這樣一些不良事件的分析，糾正可能的誘發因素，以提高麻醉的質量與安全。

我院規定麻醉中需上報并討論的不良事件有：(1)麻醉意外和并發癥導致重要臟器和系統功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡。(2)因任何原因所致的危險狀況如不及時處理可能產生上述后果的不良事件(含非麻醉原因)。(3)由于任何原因所致醫務人員在工作中的任何傷害，或給病人造成的無任何不良后果的傷害。(4)病人進入手術室后，因各種原因造成手術停止等。同時科內印制了不良事件報告表，對發生的不良事件進行分類、原因分析、對發生不良事件的病人進行一般資料的統計，比如患者的年齡段、ASA分級情況、病人分類、實施麻醉的麻醉醫師分類、發生時間段、手術類別等(附相城人民醫院麻醉科不良事件報告表)。

1.3.2 麻醉效果與術后鎮痛效果評價體系。科室建立了麻醉效果與術后鎮痛效果的評價標準，并組織全科人員學習。每天由質控人員檢查數據庫相關登記項目，確保登記正確無遺漏。每季度對質控數據進行分析、對比、評價，提交季度麻醉效果與術后鎮痛效果評價報告。

1.3.3 術中意外變更麻醉方法病例分析反饋報告體系。質控小組定期對上報的變更麻醉病例進行回顧報告，并提交科室質控會議討論講評，分析產生原因、從中歸納總結經驗教訓。通過這樣的形式，關注為什么會出現失誤和如何改進？是隨機事件還是我們醫療過程的問題？使全科人員從中可以汲取經驗，減少或杜絕類似情況再次發生，減少缺陷，提高麻醉質量。

1.3.4 麻醉質量與安全管理報告體系。質控小組每季度對麻醉工作量(包括手術室內與手術室外麻醉工作量)、麻醉方法分類、麻醉中非預期的相關事件發生率等進行統計、分析、對比，找出存在的缺陷與問題，明確下個時間段的質控工作重點。每年度對各季度的數據進行匯總統計、對比分析，并向醫院醫療質量與安全管理委員會提交年度麻醉質量與安全管理報告。

在科室的質控建設與管理過程中，我們發現質控數據庫登記項目雖然比較全，但由于只是建立在Excel表格上的登記表，而不是應用軟件。在進行數據的統計分析時，仍然存在工作量較大的弊病。在院領導的支持下，科室計劃采用麻醉質控一體化系統來提高資料管理的質量和可利用性，提高工作效率，降低勞動強度，使手術室醫務人員能有更多時間和精力進行醫療活動。

2 體會

作為手術科室的樞紐，麻醉科手術室是圍手術期質量控制的中心，把好質量關對提高圍手術期的安全起著決定性的作用。我院通過健全質控網絡、抓制度建設與落實、抓人員素質與設備建設、強化過程細節管理，使行為規范制度化、工作流程標準化、硬件設施統一化、人員培訓規范化、資料管理信息化，已經形成了良性和可持續發展的良好局面。

我們的體會是：預防為主，全員參與，管控結合，全程管理，實現醫療質量的持續改進。我們不去問責和懲罰個人，而是找出導致不良醫療效果的原因，關注醫療過程與不良醫療效果的關系，然后進行糾正，希望藉此改進整個醫療過程。在提高醫療質量與病人滿意度的同時，調動科室人員的積極性。