基本藥物“零差率”政策對住院費用的影響
——基于陜西省縣級公立醫(yī)院的研究

周忠良　蘇延芳　周志英　高建民　禹　強　陳玖浩　潘益山

1.西安交通大學公共政策管理學院衛(wèi)生管理與政策研究所　陜西西安　710061 2.哈佛大學公共衛(wèi)生學院　美國波士頓　02115 3.陜西省安康市發(fā)展和改革委員會　陜西安康　725000 4.陜西省寧陜縣人民醫(yī)院 陜西寧陜　711600 5.陜西省鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院 陜西鎮(zhèn)坪　725600

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在推行基本藥物制度過程中已經普遍實施了基本藥物“零差率”政策，在一定程度上破除了基層醫(yī)療機構“以藥補醫(yī)”機制，減輕了病人在基層醫(yī)療機構的就醫(yī)負擔。有研究表明，基本藥物“零差率”實施后不僅降低了單張?zhí)幏狡骄M用[1-3]，而且降低了次均門診費用和次均住院費用[4-6]。

然而，在縣級及以上公立醫(yī)院，基本藥物“零差率”政策才剛開始推開，縣級公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象仍然十分嚴重。縣級公立醫(yī)院是我國提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體，承擔著居民主要常見病和多發(fā)病的住院治療任務。國家第四次衛(wèi)生服務調查顯示，居民在縣級公立醫(yī)院住院的人次數(shù)占總住院人次數(shù)的48.2%，其中城市和農村居民分別為43.4%和50%。[7]不僅如此，2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，居民在縣級公立醫(yī)院就診費用遠遠超過在其他級別醫(yī)院的就診費用，占就診總費用的40.28%。[8]因此，縣級公立醫(yī)院消除“以藥補醫(yī)”機制對于控制醫(yī)療費用的過快增長，減輕居民就醫(yī)負擔，緩解“看病難、看病貴”問題有重要意義。

目前，我國陜西、浙江等一些省份已經開始嘗試在縣級公立醫(yī)院實施基本藥物“零差率”政策，然而有關該政策在縣級醫(yī)療機構實施效果的研究還較少。有研究對浙江省桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院基本藥物“零差率”實施前后次均門診費用和次均住院費用的變化進行分析[9]，結果表明基本藥物“零差率”實施后患者次均門診費用、次均住院費用均有不同程度下降；也有研究分析了河南省6所縣級以上醫(yī)院基本藥物制度實施前后次均門診費用和次均住院費用變化[10]，發(fā)現(xiàn)基本藥物制度實施后患者次均就診藥品費用、次均門診費用和次均住院費用均有所增加?？h級及以上醫(yī)療機構的基本藥物“零差率”政策的效果還需要更多的實證數(shù)據(jù)來說明。在基本藥物“零差率”政策的評估中，研究的方法也有改善的空間。上述文獻綜述中提到的相關研究均采用了“零差率”政策實施前后對比的設計方法，而沒有考慮與時間相關的非觀測混雜因素的影響。因此，為了科學評估基本藥物“零差率”政策的影響，需要在方法論上加以改進，以控制非觀測混雜因素對評估結果的影響。而已有研究中只是采用倍差法對基層醫(yī)療機構基本藥物“零差率”進行評估[11]，尚未發(fā)現(xiàn)有采用該方法對縣級公立醫(yī)院進行分析。本研究將采用有對照的前后比較設計，利用倍差法(Difference-in-difference)分析基本藥物“零差率”政策對縣級公立醫(yī)院次均住院費用的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選擇實施基本藥物“零差率”政策的陜西省寧陜縣人民醫(yī)院(干預組)和未實施基本藥物“零差率”政策的陜西省鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院(對照組)為研究對象。寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣在行政隸屬、地理位置、居民收入以及千人口衛(wèi)技人員數(shù)方面有較好的可比性(表1)，同時寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院在創(chuàng)建年份、醫(yī)院等級、臨床科室和醫(yī)療資源方面也有較好的可比性(表2)。

寧陜縣人民醫(yī)院于2010年12月1日啟動公立醫(yī)院改革試點工作，執(zhí)行基本藥物“零差率”政策，確定了240個品種、276個品規(guī)的基本藥品，占寧陜縣藥品目錄616個品規(guī)的44%。2010年12月1日—2011年11月30日，寧陜縣醫(yī)院采購和銷售的基本藥物分別為127萬元和110萬元，分別占總采購和銷售藥品總額的16.12%和15.80%，基本藥物配送率達90%，使用率達50%。

表1　2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣基本情況

表2　2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院基本情況

1.2 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院統(tǒng)計報表以及住院病歷。研究采用寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院2007—2010年業(yè)務統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，觀測干預組和對照組在干預前的可比性，2011年的數(shù)據(jù)則顯示干預后兩個組的差別。此外，本研究還抽取了2010—2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣住院病歷數(shù)，分別為5 806例和3 433例。住院病歷信息包括病人個人信息、疾病診斷和治療情況、住院費用及其構成情況等。

1.3分析方法

本研究具體的評價指標包括次均住院費用、次均住院藥品費用、藥品費用占住院費用的比例。當研究設計為有對照的前后比較設計時，采用倍差法能夠有效的評價政策的干預效果。本研究采用倍差法分析基本藥物“零差率”對住院費用的影響效果。[12]

1.3.1 對全病種住院費用的影響

對于全部病種次均住院費用、次均住院藥品費用以及藥品費用所占比例的分析，文中僅僅采用倍差法控制了與時間變化相關的非觀測混雜因素(即時間因素)，而沒有在模型中控制人口學特征變量、疾病嚴重程度等可觀測的混雜因素，這部分分析采用的公式如下[13]：

β=(y1,1-y1,0)-(y0,1-y0,0)(1)

(1)式中，β為控制時間因素后，基本藥物“零差率”政策的實施效果，y為費用指標，第一個下標1表示干預組醫(yī)院，0表示對照組醫(yī)院；第二個下標1表示政策實施后的2011年，0表示政策實施前的2010年；β為采用倍差法計算的基本藥物“零差率”政策對住院費用的影響效果。

1.3.2 對具體單個病種住院費用的影響

為了進一步分析基本藥物“零差率”政策對具體單個病種次均住院費用、次均住院藥品費用及藥品費用所占比例的影響，本研究選擇2010—2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院病例數(shù)排名前5位的同種病種為研究對象，5個病種分別是：順產(單胎)、剖宮產(單胎)、原發(fā)性高血壓、顱腦損傷和急性支氣管炎。

這里采用的倍差法模型不僅控制了時間因素，同時也控制了可觀測的混雜因素(如人口學特征變量、疾病嚴重程度等)對結果的影響。模型中因變量、自變量和控制變量如下[14]：

因變量：住院費用、藥品費用、藥品費用所占比例，用y表示。

自變量：時間啞變量year(year=1：2011年度，year=0：2010年度)、政策干預啞變量policy(policy=1：接受政策干預，policy=0：未接受政策干預)、時間變量和政策干預變量的交互項。

控制變量：性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療保險、入院病況、出院情況、是否手術。

回歸模型如下：

表3　回歸模型自變量和控制變量的設置與說明

注：*為對照變量。

3 結果

3.1 基本藥物“零差率”對全病種次均住院費用的影響

2007—2010年寧陜縣人民醫(yī)院次均住院費用和次均住院藥品費用的增長趨勢均與鎮(zhèn)坪縣一致。與2010年相比，2011年鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院的次均住院費用和次均住院藥品費用有所增長，而寧陜縣人民醫(yī)院則有較大幅度下降(圖1)。這兩個圖說明在基本藥物“零差率”政策實施前兩個縣的可比性，這是對于倍差法的邏輯起點的實證分析。

圖1　2007—2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院次均住院費用與次均藥品費用變化趨勢

類別次均住院費用(元)次均住院藥品費用(元)藥品費用占比(%)寧陜縣鎮(zhèn)坪縣寧陜縣鎮(zhèn)坪縣寧陜縣鎮(zhèn)坪縣2010年3418.782394.031549.81919.9845.3338.432011年3182.812547.181376.591025.1843.2540.25D1 -235.97153.14-173.22105.20-2.081.82DID -389.11-278.42-3.90

注：D1為2011年和2010年住院費用差額，DID為倍差法結果。由倍差法分析結果可知，基本藥物“零差率”政策使縣級醫(yī)院的次均住院費用和次均住院藥品費用分別降低了389.11元和278.42元，藥品費用占住院費用的比例降低了3.9個百分點(表4)。

3.2 基本藥物“零差率”對具體住院病種費用的影響

3.2.1 對順產(單胎)費用的影響

由因變量的描述可以看出，與2010年相比，2011年寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院順產(單胎)的次均住院費用、次均住院藥品費用以及藥品費用占住院費用的比例均有一定程度的下降(表5)。

表5　順產(單胎)費用回歸模型因變量描述

通過線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，以次均住院藥品費用為因變量的模型未通過統(tǒng)計學檢驗(P=0.506)，而以次均住院費用和藥品費用占住院費用的比例為因變量的模型整體通過了統(tǒng)計學檢驗(P<0.001)。盡管如此，兩個模型中交互項的系數(shù)均無統(tǒng)計學意義。說明基本藥物“零差率”政策對縣級公立醫(yī)院順產(單胎)住院費用、住院藥品費用以及藥品費用占比的影響并不顯著(表6)。

3.2.2 對其它病種費用的影響

表7展示了寧陜縣和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院2010—2011年剖宮產(單胎)、原發(fā)性高血壓、顱內損傷和急性支氣管炎四個病種的次均住院費用、次均住院藥品費用和藥品費用占住院費用的比例。除急性支氣管炎外，2011年寧陜縣人民醫(yī)院其余三個病種的次均住院費用、次均住院藥品費用以及藥品費用占比均有所降低。

與順產(單胎)費用線性回歸分析一致，本文采用回歸模型分析了基本藥物“零差率”對四個病種費用的影響，由于文章篇幅所限，僅列出了三個自變量的回歸系數(shù)的估計結果(表8)。

對于剖宮產(單胎)來說，三個模型均通過了統(tǒng)計學檢驗，年份和醫(yī)院類別交互項在以次均住院費

表6　順產(單胎)費用線性模型回歸結果

注：*表示P<0.1，**表示P<0.05，***表示P<0.01；模型中自變量不包括性別變量。

表7　四個病種費用回歸模型因變量描述

表8　四個病種費用線性模型回歸結果

注：*表示P<0.1，**表示P<0.05，***表示P<0.01。

用、次均住院藥品費用以及藥品費用占住院費用比例為因變量的模型中的系數(shù)分別為-397.6、-175.6和-2.2，且有統(tǒng)計學意義，表明基本藥物“零差率”政策使縣級公立醫(yī)院剖宮產(單胎)的次均住院費用、次均住院藥品費用分別降低了397.6元、175.6元，藥品費用占住院費的比例降低了2.2個百分點。

對原發(fā)性高血壓費用進行回歸分析發(fā)現(xiàn)，以次均住院費用、次均住院藥品費用和藥品費用占比為因變量的模型中年份和醫(yī)院類別交互項的系數(shù)均為負數(shù)，且無統(tǒng)計學意義，表明基本藥物“零差率”政策對原發(fā)性高血壓病種費用的影響有限。

由顱內損傷費用回歸結果可知，雖然基本藥物“零差率”政策使顱內損傷的次均住院費用和次均住院藥品費用有所降低，但無統(tǒng)計學意義。在以藥品費用比例為因變量的模型中，由年份和醫(yī)院類別交互項的系數(shù)可知，基本藥物“零差率”政策使顱內損傷病種藥品費用占住院費用的比例降低了14.3個百分點，且有統(tǒng)計學意義。

由急性支氣管炎回歸結果可知，三個模型中年份和醫(yī)院類別交互項的系數(shù)均為負數(shù)，但無統(tǒng)計學意義，說明基本藥物“零差率”政策對縣級公立醫(yī)院急性支氣管炎病種費用的降低效果并不明顯。

4 討論

4.1 基本藥物“零差率”降低了全病種次均住院費用，但對優(yōu)化住院費用構成的作用有限

理論上講，基本藥物“零差率”政策實施后，由于醫(yī)院取消了藥品銷售加成，藥品零售價格會有所下降，因此患者就診時次均住院藥品費用以及藥品費用占總費用的比例會有所降低。由于我國縣級公立醫(yī)院藥品費用占住院費用的比重較高，藥品費用降低后必然會拉低住院總費用，表現(xiàn)為次均住院費用有所下降。研究結果顯示，2010年底陜西省寧陜縣人民醫(yī)院對基本藥物實施了“零差率”銷售后，患者的次均住院費用和次均住院藥品費用均有明顯下降，與既往的研究結果一致。[8]然而，藥品費用占住院費用的比例下降幅度較小。因此，縣級公立醫(yī)院的基本藥物“零差率”政策雖然能夠有效的降低次均住院費用和次均住院藥品費用，但對于優(yōu)化住院費用的構成作用有限，提示縣級公立醫(yī)院僅僅取消藥品銷售差價并不足以從根本上改善住院費用構成，藥品費用的降低還需更多的考慮藥品的生產、定價和配送環(huán)節(jié)。

4.2 基本藥物“零差率”對具體住院病種費用的影響存在差異

由于縣級公立醫(yī)院各個住院病種的醫(yī)療費用及其用藥構成差別較大，為了進一步準確分析基本藥物“零差率”對住院費用的影響，本研究選擇了兩家醫(yī)院病例數(shù)排序位于前列的五個同種病種作為研究對象，對其住院費用的變化進行分析。研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物“零差率”政策顯著降低了剖宮產(單胎)患者的次均住院費用、次均住院藥品費用以及藥品費用占住院費用的比例，而對順產(單胎)、原發(fā)性高血壓和急性支氣管炎患者的次均住院費用、次均住院藥品費用以及藥品費用占住院費用的比例沒有顯著影響，對顱內損傷患者的次均住院費用和次均住院藥品費用沒有影響，但顯著降低了其藥品費用占住院費用的比例?？梢钥闯?，盡管從全病種的角度看，基本藥物“零差率”政策降低了寧陜縣人民醫(yī)院的次均住院費用，但并不是所有病種的住院費用都有顯著降低?！傲悴盥省闭叩氖芤婷嬉虿》N而有所差異。在病例數(shù)排名靠前的五個病種中，由于基本藥物“零差率”政策僅僅對剖宮產(單胎)的次均住院費用有顯著影響，提示寧陜縣人民醫(yī)院在部分常見住院病種中并沒有大量使用“零差率”藥品。

4.3 倍差法基本假設

倍差法的應用必須滿足一個基本假設，即如果不存在干預政策的情況下干預組和對照組結果變量的變化趨勢應該一致。雖然既往有研究采用了倍差法，但沒有檢驗倍差法是否滿足假設，成為研究方法上的一個不足。[10]

本文中采用倍差法基本可以滿足這一假設：首先，干預組醫(yī)院和對照組醫(yī)院所在縣在行政隸屬關系、地理位置、居民收入以及千人口衛(wèi)技人員數(shù)方面有較好的可比性，不僅如此，兩家醫(yī)院在創(chuàng)建年份、醫(yī)院等級、臨床科室設置和醫(yī)療資源方面也有很好的可比性；其次，文中對基本藥物“零差率”政策實施前干預組和對照組醫(yī)院結果變量的變化趨勢進行了描述，發(fā)現(xiàn)2007—2010年兩家醫(yī)院在次均住院費用和次均住院藥品費用方面的變化趨勢非常接近。

4.4 研究的局限性

本研究的局限性包括：首先，采用倍差法分析基本藥物“零差率”政策對全部病種次均住院費用、次均住院藥品費用以及藥品費用所占比例的影響時，沒有控制可觀測混雜因素，研究結果的準確性可能會受到一定影響；其次，本研究選擇的鎮(zhèn)坪縣與寧陜縣在人口數(shù)、醫(yī)療機構數(shù)和千人口床位數(shù)等方面還存在一定差異，可能會對結果產生一定影響。

5 結論

通過研究發(fā)現(xiàn)，縣級公立醫(yī)院實施的基本藥物“零差率”政策降低了次均住院費用，減少了病人的疾病經濟負擔，能夠在一定程度上緩解“看病貴”問題；同時也發(fā)現(xiàn)，“零差率”政策對于降低藥品費用占總費用的比例作用有限。對于病例數(shù)較多的常見住院病種來說，基本藥物“零差率”政策僅僅對于部分病種的醫(yī)療費用有顯著影響，“零差率”政策的受益面因病種而異。

由于常見住院病種對患者的醫(yī)療費用負擔影響最大，該研究對于藥品“零差率”政策對單病種的影響分析，可以更為深入地理解如何針對病種擴展基本藥物“零差率”政策。從本文分析表明，應給予順產(單胎)、原發(fā)性高血壓、急性支氣管炎和顱內損傷的藥物更多的“零差率”政策支持，以讓常見病的患者受益于該政策。

致謝

感謝陜西省社會科學基金、美國中華醫(yī)學基金會(CMB)和西安交通大學“新教師科研支持計劃”的資助，感謝陜西省安康市醫(yī)改辦、寧陜縣人民醫(yī)院和鎮(zhèn)坪縣人民醫(yī)院的大力支持和配合。

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