我國突發公共衛生事件監測預警現狀的橫斷面研究

郝曉寧　劉建春　薄　濤　吳　敬　徐　敏　張振忠　劉　志　徐龍彪

1.衛生部衛生發展研究中心　北京　100191 2.哈爾濱醫科大學公共衛生學院　黑龍江哈爾濱　150086 3.青島市衛生局　山東青島　266071 4.國家衛生和計劃生育委員會　北京　100044

近年來，突發公共衛生事件在全球各地頻繁發生，建立健全突發公共事件的應急系統已成為一個世界性的課題，受到了各國政府的高度重視。[1]從SARS到禽流感以及近期的H7N9，我國在應對突發公共衛生事件的實踐中，無論是 “一案三制”、技術規范、人員培訓等軟件能力建設，還是在基礎設施、設備資源等硬件建設方面都取得了長足發展，但隨著整個社會對突發公共衛生事件應急需求的提高，我國現有的監測預警系統暴露出許多規范性和適應性方面的問題。[2]因此，加強突發公共衛生事件監測預警研究工作，對完善公共衛生體系建設，建立合理有效的疾病流行早期控制機制和突發公共衛生事件應急機制具有重要意義。本文通過全國范圍內橫斷面調查，了解我國突發公共衛生事件監測預警開展情況及其影響因素，分析我國監測預警系統存在的問題和原因，并針對這些問題提出一些政策建議。

1 資料與方法

1.1 調查對象與方法

本次調查采用橫斷面調查方法。研究樣本的選取采用整群隨機抽樣的方法。在全國每個省(市、自治區)按照經濟發展水平和地理位置分布，分別選擇5個具有代表性的地市(包括1個省會城市或副省級城市)、每個地市選擇5個縣區作為調查單位(不夠5個縣區的地市調查所轄全部縣區)，對各省、選定的市及縣三級衛生行政部門、疾病預防控制機構、衛生監督機構以及醫療機構等部門中承擔突發公共衛生事件應急處置職責的工作人員進行調查。共計發放調查問卷6 018份，回收問卷5 920份，回收率98.37%，其中有效問卷5 646份，有效率95.37%。

1.2 數據處理

運用Epidata3.1軟件建立數據庫，平行雙錄入問卷資料并進行邏輯審核。采用Spss17.0統計軟件進行描述與分析，統計方法為卡方檢驗，檢驗標準為0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次研究在全國范圍內調查不同機構、不同層級的衛生應急人員共計5 646人。其中按行政區域來劃分，東部、中部、西部被調查者分別為1 960人(34.7%)、2 270人(40.2%)、1 416人(25.1%)；按所在單位的機構類別劃分，衛生行政管理、疾控、監督、醫療機構人數分別為1 324人(23.4%)、1 713人(30.3%)、1 026人(18.2%)、1 530人(27.1%)；從調查對象所在單位級別來看，省、市、縣各級公共衛生應急人數分別為433人(7.7%)、1 277人(22.6%)、3 785人(67.0%)(表1)。

表1　調查對象基本情況(%)

注：*包含國家級和鄉鎮級

參與本次調查的人員對監測預警工作熟悉度較高，非常熟悉達到69.0%，一般熟悉的為27.6%，只有3.4%的應答人員不熟悉監測預警工作。總體上看，調查結果基本可以反映全國衛生應急人員總體水平，具有很好的代表性，對這些人員進行調查可以反映出目前監測預警的現狀。

2.2 我國突發公共衛生事件監測預警工作開展現狀

2.2.1 不同地區開展突發公共衛生事件監測工作的差異情況

從我國各地已開展的監測工作情況來看，目前開展最多的兩項突發公共衛生事件監測工作是傳染病疫情信息直報和突發公共衛生事件報告工作，全國范圍內開展比例分別達到95.8%和93.8%。其中，傳染病疫情信息直報，東、中、西部地區開展比例分別達到95.9%、95.2%、96.6%，地區間無差異(P>0.05)；突發公共衛生事件報告工作在東、中、西部地區開展的水平有差異(P<0.01)，東部(94.8%)開展水平略高于中部(92.4%)和西部(94.6%)。

不明原因肺炎監測工作開展比例在全國范圍內為66.2%，其中，東部(73.2%)高于西部(64.9%)和中部(60.8%)地區(P<0.001)。值班或咨詢電話方式在全國開展比例達到56.1%，地區分布上，同樣是東部(59.2%)開展情況比西部(54.1%)和中部(54.6%)稍好(P<0.001)。臨床異常癥狀監測這一主動監測工作已經在我國42.2%的地區開展，且東(47.2%)、中(37.6%)、西(42.4%)部開展比例之間存在一定的差異(P<0.001)。12320電話熱線國開展比例僅為19.2%，其中、東、中、西部分別為25.3%、16.3%、15.4%，有顯著性差異(P<0.001)。

此外，群眾舉報工作開展比例為43.6%，輿情監測為27.2%，其他規定但未納入法定報告系統的網絡、非衛生部門通報及國際組織、其他國家/地區的通報這三項監測工作開展率均小于20%(表2)。

表2　不同地區監測工作開展的情況(%)

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

2.2.2 不同行政級別機構開展突發公共衛生事件監測的差異情況

傳染病疫情信息直報和突發公共衛生事件報告這兩項法定的監測工作開展情況遠好于其他項監測工作，在省、市、縣三級機構間開展率均超過90%，實施的情況差距不大(P>0.05)。

不明原因肺炎監測工作在省、市、縣三級開展率分別是65.5%、70.5%和64.8%，不同層級間開展的情況存在差異(P<0.05)，且市級開展比例最高。值班或咨詢電話的工作開展情況省級(63.2%)要明顯高于市級(59.2%)和縣級(54.8%)，且差異有統計學意義(P<0.05)。臨床異常癥狀監測和群眾舉報在省、市、縣三級開展情況大致相當(P>0.05)，均略高于40%。12320熱線在我國省(36.8%)、市(26.8%)、縣(14.9%)三級開展情況存在差異，省級明顯高于市、縣兩級(P<0.001)。

同樣，輿情監測(省、市、縣開展比例分別為36.1%、32.1%和24.5%)以及其他形式的監測方式在省、市、縣三級開展情況也是省級高于市、縣兩級(P<0.001)，具體見表3。

表3　不同行政級別機構監測工作開展情況(%)

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

2.2.3 不同行政級別機構應急人員對預警工作的認知現狀

從調查結果來看，應急人員對于預警內容的認知情況在省、市、縣間存在明顯差異。認為健康提示屬于預警內容的人員比例在省、市、縣分別為60.4%、64.0%及50.5%，三者有統計學差異(P<0.001)；對于發布事件處置信息這種形式，省(58.5%)、市(59.0%)、縣(50.5%)級認知比例也存在差異(P<0.001)，省、市級高于縣級。

從預警發布主體方面來看，認為預警是由衛生行政部門發布預警級別的方式在省級機構的比例為57.4%，明顯高于市(55.0%)、縣(47.2%)兩級，差異有統計學意義(P<0.001)；認為預警是由專業機構發布事件預防和處置等相關信息在省、市、縣比例分別為56.7%、57.2%及53.0%，縣級明顯低于省、市級，差異有統計學意義(P<0.05)。從對預警執行的認知來看，認可預警是由相關部門采取預警措施的比例分別為54.3%、50.2%及48.6%，差異無統計學意義(表4)。

表4　不同級別機構應急人員對預警工作的認知情況(%)

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

3 討論與建議

3.1 健全常規監測和強化監測體系，提高主動監測能力

開展突發公共衛生事件監測，根據監測數據的異常變化、結合疾病和突發公共衛生事件的特點和趨勢進行及時分析[3]，能夠及早發現突發公共衛生事件苗頭及事態，評估可能的危害并提出相應的應對建議。同時，一個結構完善、功能完備的監測體系是公共衛生體系建設不可或缺的組成部分，是制定科學、合理衛生政策的基礎，也是預防突發公共衛生事件發生的基礎。[4]

本次調查表明，我國目前突發公共衛生事件監測信息來源較為豐富，但從各地開展實際來看，法定監測工作完成較好，主動監測能力尚待加強。如近年來開始對傳染病疫情進行臨床癥狀監測，但各地開展率仍不足50%，這可能與目前投入不足、主動監測技術尚不成熟等多種因素有關。主動監測具有完整率、符合率和報告率較高，漏報率較低等優點，補充了被動監測的不足。因此在實際工作中可以針對傳染性強的疾病進行主動監測，對傳染性弱且發病率低的疾病進行被動監測[5]，來推進相關工作的開展。而且，主動監測是公共衛生危機管理的核心內容之一，能夠為及時發現公共衛生突發事件、啟動成本效益合理的應急反應提供重要依據。比如北京SARS流行期間對120電話記錄的監測，為醫療資源合理配置提供了依據。[6]實踐證明，媒體獲得信息的速度經常會略早于職能部門，通過輿情監測可以及早發現可能的事件苗頭，但目前輿情監測開展的比例仍處在很低的水平；再如12320熱線電話咨詢方式也是衛生部多次強調并當成衛生行業政府工作熱線主推的工作，但截至2007年底，全國僅有9省30個地級以上城市開通了12320熱線，此項工作在各地開展的仍然較差。因此，在強化被動監測的同時，必須大力加強我國公共衛生突發事件主動監測系統的研究和投入，有針對性的進行主動監測，提高監測效果。

3.2 規定和固化監測預警機制，制定完善可操作性的制度與指南

調查結果提示，由于缺乏專門的剛性制度文件對預警工作進行指導和規范，目前不同地區與不同級別機構間對于監測和預警工作執行情況不一，預警工作的開展率普遍較低，僅維持在50%左右，難以滿足衛生應急的需求。我國已出臺的相關法律法規等文件，在衛生應急相關的法律法規及規范性文件中對預警多為原則性和較籠統的規定，大多只是強調了要建立健全監測預警制度，可操作性較差。此外，對相關概念的界定上尚不十分清晰，標準在不同文件中也有一定的差異，本次調查結果也顯示，應急工作人員對于預警的認知各不相同，對于預警的概念、具體內容、發布主體的認知存在明顯的差異，這些模糊認識均會對突發公共衛生事件的預警工作產生制約。

另外，因為突發公共衛生事件本身的特殊性，作出預警可能會對社會公眾產生較大影響甚至引發不安定情緒，更需要在制度文件中進一步細化流程和職責，使得預警建議與預警發布過程更加規范、謹慎、透明[7]，這樣才會更有利于突發公共衛生事件的控制與應急處置。因此，制定針對性強的具有可操作性的突發公共衛生事件監測預警制度是十分必需的，這既是現實工作的實際所需，更是進一步完善我國衛生應急制度體系建設的必要補充。

3.3 加大政府公共衛生投入，確保人財物等應急監測預警資源保障

近年來，我國政府對公共衛生建設的重視程度越來越高，財政投入不斷加大，但鑒于我國公共衛生事業近些年才逐漸發展起來，與實際需求相比在該領域的投入仍是捉襟見肘。

調查中發現，除了特定的幾項監測工作外，省級監測機構開展的監測工作整體上普遍要比市、縣級機構做的范圍更廣一些，究其原因，主要是省一級機構在技術、人員素質和投入上均要好于市、縣兩級。基層機構，尤其是縣級機構，由于這種資源的限制，監測預警工作開展比例極為不足。值得思考的是，突發事件90%以上的發生都是以縣域為單位且最早發現[8]，作為突發公共衛生事件發生與防控的第一線，如何能夠及時掌握一線的信息，發揮出一線的監測效能對于突發公共衛生事件的防控顯得尤為重要。但目前的調查結果顯示，我國突發公共衛生事件的監測工作開展情況呈現出倒金字塔的形狀。因此，加大政府對各級，尤其是市、縣級突發公共衛生事件監測工作的投入，提高整個監測體系效能顯得十分迫切和重要。

3.4 突出重點，分類管理，全面提高監測預警認知與工作水平

第一，以能力建設為主，健全中、西部地區縣級機構的監測工作。從本次調查結果來看，東、中、西部地區的監測工作開展不平衡，東部地區開展情況普遍稍好于中部和西部地區；縣級衛生應急機構，在工作開展方面明顯弱于省、市兩級，預警能力缺乏。進一步均衡不同地區不同級別機構開展監測預警工作的水平，拉近彼此之間的能力差距，逐步提升整體的工作開展水平迫在眉睫。因此，應進一步加強縣級等基層機構的能力建設，提升基層人員的實戰能力，強化人員培訓演練，提高衛生應急人員素質，從而推動監測工作的全面開展。

第二，以制度建設為主，提高應急人員監測預警認知水平，推動全國監測預警工作的開展。調查發現，各級工作人員對于監測與預警工作的認知上存在較大差異，尤其是對于預警工作的認識更是極不統一，這也提示我們亟需制定與開發統一規范的實用性技術手冊；另外，非法定的監測工作在各地開展情況也是參差不一，而隨著社會的不斷發展，非法定監測工作對于全面及時掌握突發公共衛生事件發展態勢正發揮著越來越重要的作用，已成為監測系統建設不可或缺的重要組成部分。下一步，既要加大投入和技術指導，更要不斷深入探索相關技術的利用，建立規范性制度和技術文件，規范和引導監測工作短板的提升，這樣，才能更好的完善監測預警機制建設，提升整個行業的突發公共衛生事件應對與處置能力。

[1] 李金兵， 韓玉啟， 羅建強, 等. 基于Web的突發公共衛生事件預警系統研究[J]. 自動化技術與應用, 2010, 29(1): 71-74.

[2] 舒彬， 廖巧紅． 我國突發公共衛生事件預警機制建設現狀[J]. 疾病控制雜志， 2005, 9(6): 623-626.

[3] 中國疾病預防控制中心. 突發公共衛生事件風險評估技術方案[Z]. 2012.

[4] 劉麗群， 趙琦， 趙根明, 等. 我國突發公共衛生事件應急預警體系的現狀[J]. 中國血吸蟲病防治雜志, 2006, 18(3): 211-213.

[5] 王曉霞. 醫院疫情主動監測與被動監測的利與弊[J]. 調查研究， 2011, 18(23)： 162-163.

[6] 曹廣文. 大力加強我國公共衛生突發事件主動監測系統的研究[J]. 第二軍醫大學學報, 2004, 25(3): 233-235.

[7] 楊維中, 祖榮強. 突發公共衛生事件預警[J]. 中華預防醫學雜志, 2005, 39(6): 427-429.

[8] 薄濤. 疾病預防控制機構突發公共衛生事件應急能力理論與評價研究[D]. 濟南： 山東大學博士學位論文, 2009.