突發公共衛生事件監測預警制度框架體系核心要素研究

劉　志　郝曉寧　薄　濤　吳　敬　徐　敏　張振忠　劉建春　徐龍彪　塔　娜

1.衛生部衛生發展研究中心　北京　100191 2.青島市衛生局　山東青島　266071 3.國家衛生和計劃生育委員會衛生應急辦公室　北京　100044 4.哈爾濱醫科大學公共衛生學院　黑龍江哈爾濱　150086

突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。[1]突發公共衛生事件是導致社會危機產生的重要原因之一，監測與預警是控制、降低及減少突發事件危害的關鍵所在，是從源頭上防范與治理危機的重要措施，而監測預警制度則是保證監測預警工作科學開展的重要手段。SARS、甲流等事件的爆發，暴露出在應對突發性公共衛生事件時，監測預警方面存在著制度滯后的問題，也凸顯了建立與完善突發公共衛生事件應急法律機制的必要性和緊迫性。[2-3]本研究主要任務是研發設計國家突發公共衛生事件監測預警制度體系，為完善我國突發公共衛生事件監測預警機制提供技術支撐，為建立和完善我國突發公共衛生事件監測預警制度與法律提供決策依據。

1 資料與方法

1.1專家遴選辦法

Delphi 法在選擇專家時不是采用隨機樣本的方法，而是通過有目的的程序進行選擇。[4]因此，從國家衛生應急管理專家咨詢庫中，按照衛生行政管理、技術支持與高校學者三個層面共選擇了20名長期從事應急工作或相關理論研究的專家參與咨詢活動，所選的各專家經驗豐富并有相當的知名度。

1.2專家咨詢表的設計

在文獻復習的基礎上，結合小組研討結果，從監測預警的核心要素、流程以及支持要素(信息流、隊伍流、物資流、權限設置等)方面分析確定監測預警制度框架模塊，并建立專家咨詢量表。咨詢量表分為監測預警制度的概念模塊、關鍵要素、核心環節三個層級，涵蓋了監測預警相關定義、范圍、途徑、方法、職責、保障等方面的內容。第一輪專家咨詢表設計了4個概念模塊、16項關鍵要素、46項核心環節。各指標均從重要性與可行性兩個方面進行五等級(量化值分別為5，4，3，2，1)評價。

1.3專家咨詢的實施

分別于2011年5月和7月開展了專家咨詢，通過電子郵件發放和回收專家咨詢量表。專家咨詢量表包括專家基本信息、監測預警制度框架體系的主體內容、專家熟悉程度與判斷依據三個部分。要求專家對咨詢表中所列各框架體系條目的重要性和可操作性做出評價，并同時填寫對框架內容的熟悉程度及判斷依據。對收回的第一輪專家咨詢表進行統計處理與分析，結果反饋專家。并根據第一輪結果和專家意見調整咨詢表，進行第二輪專家咨詢。

1.4資料整理和分析

2結果

2.1專家及專家咨詢情況

2.1.1 專家基本情況

參與專家咨詢的專家從事衛生應急工作的平均年限為19.1±9.9年。參加首輪專家咨詢的有17名專家，其中16名專家繼續參加了第二輪專家咨詢。參與兩輪專家咨詢的專家，75%以上具有副高級及以上職稱，學歷均在本科及以上，從衛生應急管理、傳染病防控、政策研究等專業領域為本研究提供了眾多的經驗和寶貴建議(表1)。

表1　專家基本情況

2.1.2專家對相關知識的熟悉程度

專家對危機或突發事件理論、風險評估理論、突發公共衛生事件預防處理、突發公共衛生事件監測預警工作和風險評估相關法律法規5類知識掌握程度為“較熟悉”及以上者分別占88.2%、76.5%、70.6%、64.8%和82.3%，說明參加咨詢的專家對本研究內容比較熟悉，所做出判斷比較有說服力。

2.1.3問卷填寫判斷依據

專家對評價內容的判斷依據構成如表2所示，

絕大多數內容的判斷依據的是理論分析、工作實踐經驗和參考國內外文獻，很少一部分是通過個人直觀感覺來判斷的，因此，咨詢結果比較可靠。

表2　專家的判斷依據，n(%)

2.1.4 專家的積極系數

以專家咨詢量表的回收率來表示專家的積極參與程度，其大小說明專家對該研究的關心程度。其中第一輪通過電子郵件的方式發出20份咨詢量表，共收到17位專家的回信，專家積極系數為85.0%；第二輪發出20份咨詢表，共收到16位專家的回信，專家積極系數為80.0%(表3)。

表3　二輪專家咨詢問卷回收情況

2.1.5專家意見協調程度

專家意見的協調程度以協調系數W表示，可以評價各專家對各條目內容的評價是否存在較大分歧。協調系數W在0～1之間，數值越大，表示協調程度越好。反之，意味著專家意見協調程度較低。已有研究證據表明，協調系數一般在0.4～0.5范圍波動時，專家意見的協調性好，結果可取。[5]從分析結果可以看出，首輪專家咨詢結果的協調系數較低，W值在0.3左右，通過第二輪專家咨詢，專家協調系數得到較大的提高，概念模塊和關鍵要素的W值基本大于0.5(P<0.05)，顯示專家的意見相對較一致，具有統計學意義，咨詢結果可取(表4)。

表4　兩輪專家咨詢專家意見協調系數

2.1.6專家對制度模塊的重要性和可操作性評分情況

以總分100分為標尺，在監測預警制度建設中，專家對制度模塊的重要性和可操作性進行了打分賦值(表5)。從兩輪的專家賦值情況可以看出，專家對制度中的各模塊的可操作性賦值要比重要性高，其中衛生行政部門的專家更加注重制度的可操作性，這提示我們在制度制定過程中，在重要性與可操作性并重的前提下，優先和重點考慮各模塊的可操作性。

表5　制度模塊重要性和可操作性的評價結果

2.2監測預警制度框架體系核心要素篩選情況

首輪專家咨詢量表中的突發公共衛生事件監測預警制度體系框架包括三個層級，即概念模塊4項，關鍵要素16項，核心環節46項。通過專家對三級體系的重要性和可操作性進行評價，按照專家對各層級條目的評分結果，綜合加權重要性和可操作性，分別計算均數、標準差和變異系數，以及專家自評權威系數，以均值得分<4，變異系數>0.25，專家認可度低于80%為主要衡量標準，以此來調整和優化制度框架體系各層級的內容。

2.2.1概念模塊的咨詢過程與結果

框架中的4個概念模塊的綜合均值在4.57～4.75之間，變異系數在0.08～0.14之間，同時專家一致(100%)認為此四項在制度框架體系的范圍內，因此保留全部4個概念模塊。而且專家對制度模塊部分自評權威系數在0.80～0.85之間(自評權威系數從0～1之間，越接近1表示權威性越高)，表明結果比較可靠。

2.2.2 關鍵要素的咨詢過程與結果

16個關鍵要素的綜合均值在4.00～4.69之間，變異系數在0.09～0.26之間，各關鍵要素是否在該框架體系的專家認可度在88%～100%之間，專家自評權威系數在0.78～0.80之間。因此，對于綜合均值較低、變異系數大于0.25、專家自評權威系數較低這類關鍵要素進一步組織專家研討，調整新增了3個關鍵要素，即規定監測信息報告的完整性、預警的發布種類及內容、預警終止。

2.2.3 核心環節的咨詢過程與結果

對于框架體系中的46個核心環節，得分均值在3.31～4.88之間(其中有5個指標得分小于4分)；變異系數在0.06～0.34之間(其中3個值大于0.25)；是否在該框架體系的專家認可度在71%～100%之間(2個低于80%)；專家自評權威系數在0.72～0.81之間。結合數據分析結果和專家的意見，對相應的核心環節進行刪減、合并等調整，并新增了“對監測制度、組織形式等的過程評估”、“建立全國統一的預警信息發布平臺”、“明確預警信息的種類及其發布要求”、“明確預警的發布內容”4項核心環節。

2.3 突發公共衛生事件監測預警制度的框架結構

根據第一輪專家咨詢的分析結果，形成第二輪專家咨詢表。經過兩輪專家咨詢，并對第二輪咨詢結果進行分析，結合專家研討的意見，最終形成了包括4個概念模塊、19個關鍵要素以及39個核心環節的突發公共衛生事件監測預警制度框架結構(表7)。

3 討論

3.1 本研究Delphi方法實施的可靠性

Delphi法的成敗關鍵在于遴選的專家的代表性。本研究中，所選擇的專家是具有多年從事應急工作或相關理論研究的國家級專家，在衛生應急有著豐富的理論和實踐經驗，來自衛生行政部門的管理者、疾病預防控制中心的專業技術專家同時兼有從事衛生應急、衛生政策研究的專家學者，從不同的角度對本研究的主題進行了評價，且專家對于相關領域知識的熟悉程度均較高，回答的依據也是以理論分析、工作實踐經驗和參考國內外文獻，使得咨詢結果能夠更加全面、客觀。

專家咨詢量表的回收率越高表明專家們對該項研究的關心度越高。在本研究的兩輪專家咨詢過程中，專家咨詢表的回收率分別是85.0%和80.0%，均處于較高水平，遠遠高于已有研究提出的回收比例在50%以上即可用來分析和報告的標準。[5]專家在整個框架結構及部分指標提出了許多具體的修改調整建議，整個咨詢過程中的專家積極性較高，以嚴謹、認真的態度來對待本研究，提高了專家咨詢的可靠性。

表7　突發公共衛生事件監測預警制度框架結構

續表

在德爾菲專家咨詢中，當專家意見的協調系數接近0.5且具有顯著性時，咨詢結果就比較穩定可以結束咨詢。[6]首輪咨詢的專家意見協調性相對較差；第二輪咨詢中，各項內容的協調系數均達到0.4以上，且P<0.05，差異有統計學意義，說明兩輪咨詢后專家的意見相對較一致，咨詢結果可取。

3.2 Delphi咨詢結果的科學性

經過兩輪專家咨詢建立的監測預警制度框架體系中的各條目在重要性和可操作性的得分結果均較高且變異性較小。其中4個概念模塊的重要性得分在4.63～4.75之間，變異系數在0.09～0.17之間；可操作性得分在4.13～4.56之間，變異系數在0.11～0.21之間。19個關鍵要素的重要性得分在4.21～4.88之間，變異系數在0.08～0.27之間；可操作性得分在3.69～4.63之間，變異系數在0.13～0.32之間。39個核心環節的重要性得分在4.07～5.00之間，變異系數在0.00～0.26之間；可操作性在3.94～4.88之間，變異系數在0.07～0.31之間。由此可見，專家們認為概念模塊、關鍵要素及核心環節的內容的重要性是比較重要及非常重要的，在可操作性維度上，專家認為各項內容的可操作性較好。由此可見，初步建立的監測預警制度框架，滿足了現實工作的需求，同時具有較好的可行性。

3.3 監測預警制度建設中的原則與核心內容

在設計和制定監測預警制度時，應充分考慮制度的可操作性，專家的評分結果普遍顯示制度內容的可操作性要重于重要性維度，而且行政部門的專家更加看中制度內容的可操作性。應按照制度內容的重要性與可操作性二者并重的原則，優先和重點考慮各模塊的可操作性的原則來設計制度內容。在監測預警制度的核心內容建設上，應以4個概念模塊為制度的“綱”、19個關鍵要素作為制度的“目”、39個核心環節為“網”，形成一個“綱—目—網”的監測預警制度框架體系，基于監測是預警的基礎，風險評估需要大量的監測數據，同時為預警提供決策依據；預警是根據監測和評估的結果所做出[7-8]，這一關系流程對相關的核心內容進行補充和界定。

在監測部分，對監測信息的范圍、來源、監測頻率、報告時限、報告內容要求以及信息復核等方面的內容，使監測工作從內容、網絡、流程等方面有清晰的界定。風險評估主要包括的核心內容有評估組織、評估形式、評估內容、評估產出、結果使用、職責劃分等方面。預警的核心內容包括預警內涵、預警的發布形式、發布主體、預警發布內容、預警建議提出者、預警的啟動和終止程序等方面。

3.4 監測預警制度框架體系建設需關注的問題

一項制度的有效實施需要有相應的制度保障來支持相關工作的開展。在監測預警制度中加入制度保障內容是必不可少的。制度保障內容主要包括兩個方面，一是資源的配置，從人、財、物以及能力建設等方面保障開展監測預警工作的基本需求；二是監督和制度更新，對制度的落實情況予以考核和督導，實施問責機制，推動相關工作的具體落實，同時根據制度實施過程中出現的問題和變化，及時更新和評估制度，確保相關規定和工作的科學性。

4小結

本研究利用Delphi 法這一目前廣泛應用于預測與決策的方法，用于確立目前尚未建立的監測預警的制度框架結構，通過多輪次調查專家對問卷所提問題的看法，經過反復征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，以作為制度建設的框架結構設計基礎，這在理論與實踐兩方面確保了制度框架體系的科學性和可行性。本研究中建立了包括4個概念模塊、19個關鍵要素以及39個核心環節的突發公共衛生監測預警制度三級結構框架，能夠較好的反映出當前突發公共衛生事件監測預警工作的需求以及亟需規范的內容。所得研究成果具有較強的適用性和科學性，能夠為后期的制度建設提供參考依據。

而且，在制度建設過程中優先考慮制度框架的設計，能夠有效避免在制度設計中漏掉核心內容及脫離制度所包容的核心范圍。在進行制度制定前，將框架設計研究確定為合理、必要的程序，這對于整個制度研究領域來講是一個有意義的嘗試和探索。

[1] 《突發公共衛生事件應急條例》[EB/OL].(2005-05-20)[2013-09-25]. http://www.gov.cn/zwgk/2005-05/20/content_145.htm

[2] 魏虹, 程怡民, 陳世強, 等. 我國監測系統在應對新發感染病中的不足[J].現代預防醫學, 2008, 35(3): 496-499.

[3] 李友衛, 王健. 從SARS到EV71:國外傳染病疫情監測預警經驗及其啟示[J].醫學與哲學, 2009, 30(1): 72-74.

[4] Arnold Leving. A model for health projections using knowledgeable information. World Health Statistics Quart[C]. 1984.

[5] 曾光, 李輝. 現代流行病學方法與應用[M]. 北京: 北京醫科大學協和醫科大學聯合出版社, 1994.

[6] 郭秀花. 醫學現場調查技術與統計分析[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2009.

[7] 何焰, 由文輝. 水環境生態安全預警評價與分析——以上海市為例[J]. 安全與環境工程, 2004, 11(4): 1-4.

[8] 黃健. 城市供水水質監測與預警平臺構建及關鍵技術研究[D]. 北京: 中國地質大學, 2011.