基本藥物制度實施后村衛生室門診服務變化比較
——基于東、中、西部6省的抽樣調查

王清波　楊洪偉　趙　鋒　田磊磊　楊　莉

1.北京大學公共衛生學院　北京　100191 2.衛生部衛生發展研究中心　北京　100191

國家基本藥物制度在基層衛生機構實施以來，患者醫療費用負擔有所減輕，但一段時間以來村衛生室在制度覆蓋之外。村衛生室作為我國縣、鄉、村三級醫療衛生服務網的“網底”，承擔著農村一般疾病的診療與公共衛生服務等工作，在基層醫療衛生服務體系中發揮著不可替代的作用。[1-2]截至2011年6月，全國有139 997個村衛生室實行了零差率銷售，僅占村衛生室總數的21.3%。[3]到2012年5月，云南、青海等17個省份實現了村衛生室基本藥物全覆蓋。[4]

國家基本藥物制度實施后，特別是2009年以來，國內學者對基本藥物制度進行了廣泛的研究，但專門針對村衛生室的研究較少。已有的文獻主要致力于實踐層面的陳述和理論上的推斷[2,5-7]，研究范圍或僅限于個別地區[1,5-6,8-9]，或局限于某一方面[10-14]，缺乏基于廣泛調查數據的實證研究和比較分析。

本研究以東、中、西部6個省共130個村衛生室為研究對象，收集2009—2011年連續36個月的門診服務監測數據，使用分段時間序列模型進行回歸分析，比較基本藥物制度實施前后各省村衛生室門診服務的短期變化和長期趨勢。

1 資料與方法

1.1資料來源

本研究資料來源于衛生部藥政司和衛生部衛生發展研究中心承擔的中澳衛生與艾滋病項目。該項目從我國東、中、西部18個省每省選取30%實施基本藥物制度地區具有代表性的2家城市社區衛生服務中心和3家鄉鎮衛生院作為監測點，于2009年1月—2011年12月開展連續36個月的監測和調查工作。

本研究同時采用定量資料和定性資料。定量資料來源于東、中、西部6個省(東部為浙江和山東，中部為安徽和江西，西部為陜西和云南)共130個村衛生室2009年1月—2011年12月連續36個月的監測數據，監測指標有3項，分別為門急診人次、門診病人次均藥品費用和門診病人次均醫藥總費用。

定性資料來源于對衛生部門行政人員和村衛生室主任、村醫、衛生員的半結構式訪談，主要內容包括基本藥物制度在村衛生室的實施現狀、存在的問題及已經采取的相應措施。

1.2 分析方法

研究方法包括描述性分析和計量經濟模型。

描述性研究是對2009—2011年各省村衛生室門診服務的概況進行描述，并對相關指標的年變化率進行比較分析，所用軟件為EXCEL 2013和SPSS 18.0。

計量經濟模型是運用分段時間序列回歸模型分析2009年1月—2011年12月連續36個月門診服務監測指標的變化情況，分段時間序列回歸模型可以估計時間序列干預前后的水平和趨勢，以此來評估一個干預多大程度的影響結果變量，這個影響既可以是瞬時的也可以是長期的。[16]所用軟件為Stata 12.0。

本研究首先根據全國CPI月環比數據，將門診病人次均藥品費用和次均醫藥總費用兩項指標的監測數據統一調整為2011年12月的水平，然后以省為單位求得各項指標的月平均值，并取自然對數，構建分段時間序列回歸分析統計學模型：

Yt=β0+β1*time+β2*intervention+β3*timeafterintervention+et

模型中Yt是指月份t時的門急診人次、次均藥品費用和次均醫藥總費用水平；time是從觀察期開始，以月份為單位的一個連續性時間變量；intervention表示從時間 t 點開始實施基本藥物制度，基本藥物制度實施前intervention=0，實施后intervention=1;timeafterintervention是計算干預之后月份數的一個連續性變量，基本藥物制度實施前為 0、實施后為(time-開始實施時間) 。模型中β0是結果基線水平的估計值，即時間 0點時門急診人次和門診費用水平；β1是基本藥物制度實施前門急診人次、門診次均藥品費用和次均醫藥總費用逐月變化量的估計值以及基線趨勢的估計值；β2是從前段時間序列的結尾處到基本藥物制度開始實施后門急診人次、門診次均藥品費用和次均醫藥總費用變化水平的估計值；β3是基本藥物制度實施前后急診人次、門診次均藥品費用和次均醫藥總費用逐月變化趨勢的估計值；β1與β3之和是基本藥物制度實施后的斜率；et為誤差項。

分析前先在Stata12.0軟件中對監測數據進行D-W及Breusch-Godfrey 檢驗以確定數據不存在一階和高階自相關。

2 結果

2.1 基本藥物制度在6省村衛生室的實施概況

本次監測的村衛生室配備基本藥物并開始實施藥品零差率銷售的時間分布在2009年12月—2010年12月之間(表1)。

表1　東、中、西部6省村衛生室實施基本藥物制度概況

2.2 門診服務變化的描述性分析

2.2.1 門急診人次

2009—2011年，6省村衛生室的月均門急診人次變化情況存在較大差異，增幅最大的浙江省增長34.95%，而江西省和云南省則出現負增長，其他省份有0.50%～17.84%的小幅增長(表2)。

表2　2009—2011年6省村衛生室門急診人次

注：*平均每月每個村衛生室的門急診人次

2.2.2 門診次均藥品費用

與2009年相比，2011年6省村衛生室的門診次均藥品費用均有所下降，降幅在19.32%～68.04%之間。就地區來看，東部的浙江和中部的安徽下降幅度最大，均在40%以上，而西部的云南和陜西的下降幅度則相對較小，僅為20%左右(表3)。

表3　2009—2011年6省村衛生室門診次均藥品費用

2.2.3 門診次均醫藥總費用

各省次均醫藥總費用的變化與次均藥品費用相似，除安徽外其余5省次均醫藥總費用的下降幅度均略小于次均藥品費用，說明藥品費用的下降在一定程度上減少了門診病人的醫藥總開銷。與2009年相比，安徽省2011年次均藥品費用下降了44.24%，而次均醫藥總費用卻只下降了32.56%，二者的差值遠大于其他省份，提示除藥品費用以外的其他醫藥開銷可能有補償性增長，或者藥品費用占醫藥總費用的比重有所下降(表4)。

表4　2009—2011年6省村衛生室門診次均醫藥總費用

2.2.4 次均藥品費用占醫藥總費用比例

2009年，各省村衛生室藥品費用占醫藥總費用的比例幾乎均在70%以上，浙江省甚至高達92.22%。基本藥物制度實施后，該比例有所下降，其中安徽省2011年比2009年下降17.27%，降幅最大，但各省整體上仍然處在60%以上的水平(表5)。

表5　2009—2011年6省村衛生室藥品費用占醫藥總費用比例(%)

2.3 門診服務監測指標的分段時間序列回歸分析

2.3.1 門急診人次

國家基本藥物制度實施后，浙江省村衛生室的門急診人次瞬時上升(β2=0.429，P<0.001)，而長期來看呈下降趨勢(β3=-0.0243，P<0.001)，2011年12月降至529人次，恢復到基本藥物制度實施前的水平。山東省瞬時水平小幅升高(β2=0.0810，P<0.001)，長期趨勢保持不變。安徽省瞬時水平下降(β2=-0.412，P<0.001)，長期趨勢雖然從散點圖來看呈現上升態勢，但這主要是受其基線趨勢的影響(β1=0.0361，P<0.001)，基本藥物制度的實施反而在一定程度上削弱了基線趨勢的上升速度(β3=-0.0156，P<0.05)。江西省瞬時水平和長期趨勢均無明顯變化。云南省瞬時水平下降(β2=-0.291，P<0.01)，而長期趨勢升高(β3=0.0247，P<0.05)。陜西省瞬時水平不變，長期

趨勢下降(β3=-0.0151，P<0.001)。回歸結果如表6。

2.3.2 門診次均藥品費用

基本藥物制度實施后，6省村衛生室門診次均藥品費用瞬時水平均有不同程度的下降。其中浙江省下降幅度最大(β2=-0.817，P<0.001)，長期趨勢也下降(β3=-0.0215，P<0.001)。山東省的基線趨勢呈下降態勢(β1=-0.00368，P<0.001)，基本藥物制度實施后瞬時水平下降(β2=-0.0661，P<0.001)，長期趨勢也下降(β3=-0.0102，P<0.001)。安徽省、江西省和云南省瞬時水平均下降(β2分別為-0.323、-0.128和-0.332，P均小于0.001)，長期趨勢均不變。陜西省瞬時水平下降(β2=-0.174，P<0.01)，長期趨勢也下降(β2=-0.0186，P<0.001)。回歸結果如表7。

2.3.3 門診次均醫藥總費用

基本藥物制度實施后，除安徽以外其他5省村衛生室門診次均醫藥總費用瞬時水平均有下降，浙江省降幅仍然最大(β2=-0.817，P<0.001)。從長期趨勢來看，浙江、山東、陜西3省顯著下降(分別為：β3=-0.0173，P<0.001；β3=-0.0149，P<0.001和β2=-0.00757，P<0.001)，安徽省的散點圖雖然也顯示了明顯的下降趨勢，但是由于基線趨勢所致(β1=-0.0147，P<0.01)，與基本藥物制度的實施無顯著關系(β3對應的P>0.05)。江西省和云南省的長期趨勢均保持不變。回歸結果如表8。

表6　6省村衛生室門急診人次(自然對數)分段時間序列回歸結果(最簡約模型)

注: *P< 0. 05，**P< 0. 01，***P< 0. 001，下同。

表7　6省村衛生室門診次均藥品費用(自然對數)分段時間序列回歸結果(最簡約模型)

表8　6省村衛生室門診次均醫藥總費用(自然對數)分段時間序列回歸結果(最簡約模型)

3 討論

3.1 村衛生室門診次均藥品費用、次均醫藥總費用和藥占比均下降，但降幅存在較大的地區差異

描述性分析和分段時間序列回歸分析的結果表明：基本藥物制度實施之后各省村衛生室門診次均藥品費用和次均醫藥總費用均顯著下降，藥占比也相應減少，其效果是值得肯定的。但也應該看到，不同省份、不同地區之間存在較大差異，次均藥品費用降幅最高的浙江省是降幅最低的江西省的4.33倍，次均醫藥總費用降幅最高的浙江省是降幅最低的陜西省的4.18倍。這種差異主要可能是各省補償機制和補償力度不同造成的。

自基本藥物制度實施以來，藥品零差率銷售極大地影響了基層醫療機構的收入，因此，基本藥物補償直接關系到機構的生存發展和基本藥物制度的可持續性。[15]

浙江省絕大部分地區和安徽省均實行政府全額補貼模式，即對于核定的經常性收入不足以彌補核定的經常性支出的基層醫療衛生機構，差額部分由政府統籌財力予以足額安排，因此補償力度大，補償比例高，次均藥品費用、次均醫藥總費用的下降幅度也最大，遠遠高于其他省份，與其他研究的結果相符。[16-17]但這種模式要求政府有足夠的財力支撐，否則可能無法長期維持。

山東、江西和陜西省實施多渠道、多頭補償模式[18]，主要采取以財政和醫保基金為主，調整醫療服務費、藥事補償以及風險基金和社會捐助等為輔的多頭補償。雖然有利于廣泛動員社會資金，減輕政府壓力，但資金不能充分保障，而且直接撥款的方式可能會導致醫療機構服務質量和效率的降低。調查人員從江西省衛生廳得知，雖然江西2009年12月就開始實施基本藥物制度試點，而省財政補償真正到位的時間是2010年9月。陜西省衛生廳農衛處處長在訪談中提到：“目前的補償按編制補，過去真正業務開展好的(村衛生室)得不償失，過去醫療業務量不好的還得利，所以不利于業務的發展，(這是一種)養懶人的補償機制。”

云南省則實施以獎代補模式，獎補資金按照各基層醫療衛生機構基本藥物制度實施情況和綜合改革情況、地方財力和服務人口等因素進行分配。該模式可以有效擯除原有的不合理的黑色和灰色收入，保護群眾在基層醫療機構就醫和使用基本藥物的積極性，但是也有獎補資金的不足或不到位等弊端，使基層醫療衛生機構人員工作積極性下降，不利于醫療服務的開展。

有研究表明，除實行政府全額補償的模式外，其他實行多種渠道、多頭補償或以獎代補的模式，都存在補償不足15%的情況，不能滿足基層醫療衛生機構的需求，影響基層醫療衛生機構的正常運轉，降低了醫務人員的績效收入[19]，從而也增大了基本藥物價格下降的阻力。

3.2 村衛生室門急診人次變化情況不盡相同，可能是多種因素綜合作用的結果

分段時間序列回歸結果提示，只有浙江和山東的門急診人次瞬時水平上升，江西和陜西均保持不變，安徽和云南甚至出現下降；從長期趨勢來看，只有云南呈現增長態勢，山東和江西均保持不變，而浙江、安徽和陜西均逐漸下降。這些情況說明各省門急診人次的變化是受多方面因素影響的。

首先，各省村衛生室開展基本藥物制度的試點模式存在差異。[9,20]浙江和云南的鄉鎮衛生院和村衛生室同步配備使用基本藥物并實行零差率銷售；江西和陜西起初只在鄉鎮衛生院實施基本藥物制度，村衛生室暫不實施，后來才逐漸推廣到村衛生室；山東和安徽則只將實施鄉村一體化管理的村衛生室納入基本藥物制度的實施范圍。這些差異對患者的就醫流向有一定的引導作用。[21]

其次，各省新農合與基本藥物制度的配合情況不盡相同。[22]安徽和陜西將實施基本藥物制度的村衛生室全部納入新農合門診統籌，浙江和山東也逐步將基本藥物納入新農合報銷范圍，云南和江西確立了相同的目標，但截止日期較晚。基本藥物目錄是否納入新農合報銷范圍以及納入時間、報銷比例等均會對門急診人次產生重要影響。

再次，鄉村衛生服務一體化管理陸續開展。鄉村一體化要求鄉鎮衛生院對村衛生室的設置、人員、業務、藥械、財務進行統一管理，一方面有利于加強村醫的養老保障和業務培訓，提高村醫隊伍的穩定性，但另一方面由于鄉鎮衛生院權力擴大和村衛生室自主性減小，可能會對資金分配的公平性產生重要影響，部分地區甚至存在鄉鎮衛生院截留村衛生室資金的現象，這將損害村衛生室醫療服務的積極性，并且最終影響到基本藥物制度的實施效果。

另外，在訪談過程中多位村醫反映村衛生室基本藥物配備不全、常用藥缺乏，“原先400多種藥，現在只有100多種，而且缺的很多是常用藥、小兒用藥，一個處方4種藥，2種沒有，人家下次就不來這兒看病了”。而且藥品收入大幅下降和村醫待遇補償不足等一系列問題均有可能直接或間接導致醫療服務質量下降，從而促使患者流向鄉鎮衛生院和更高級別的醫療衛生機構。[23-24]

因此，基本藥物制度實施后6省村衛生室門急診人次的變化情況存在差異，可能是上述多種因素綜合作用的結果。每種因素在各省的實施狀況不同，對門急診人次的變化方向和變化程度的影響也不一樣。

以浙江和云南為例。浙江省瞬時水平大幅上升而長期趨勢緩慢下降，云南省則剛好相反。

浙江省部分地區在實施基本藥物制度的村衛生室在按要求完成基本公共衛生和基本醫療服務并考核合格后，按每個村衛生室每年2萬元的標準給予補助；服務人口在1 000人以上的村衛生室，適當增加運行經費補助；對2010年以后設立的緊密型一體化管理的村衛生室， 全部實行新型農村合作醫療實時報銷，基本藥物的報銷比例在原有基礎上提高15個百分點；并且統一為村衛生室投保了最高保障為20萬元的醫療責任險， 解除鄉村醫生的后顧之憂。[6]這些措施的開展在短期內大大提高了村衛生室和村民的積極性，門急診人次迅速大幅增長。但實施一段時間以后，一些問題逐漸暴露出來。[25]一是居民就醫流向發生變化。一些已習慣在基層醫療機構就診的常見病、慢性病患者，本來仍需要使用部分基本藥物目錄以外的藥品，卻由于基層醫療機構庫存已消耗殆盡，只能去一些高等級醫療機構配取，導致高等級醫療機構人滿為患、基層醫療機構就醫人數大幅減少。二是基層醫療機構生存問題出現。由于藥品銷售量和醫療服務量的下降，基層醫療機構收入明顯下降，要求補償的呼聲升高。這些問題的存在又影響了村衛生室和村民的積極性，使得村衛生室門急診人次出現逐漸下降的長期趨勢。

云南省在實施基本藥物制度之初由于采用“雙信封”進行招標采購時價格過低，導致部分廠商棄標，部分藥品由于采購金額較小造成配送不及時，村衛生室無藥可用[26]；加之基本藥物制度實施以后基層醫療機構可配備的藥物從之前的2 000多種下降到不足400種，致使患者迅速流向上級醫療機構，村衛生室門急診人次的瞬時水平明顯下降。此后，云南省不斷推行綜合改革[27]，各州(市)制定了實施基本藥物制度和開展基層醫療衛生機構綜合改革的實施意見和配套文件，從崗位確定、人員編制、績效考核、收支管理、財政補償等方面作了明確規定，基本藥物制度的實施呈現體系化、整體化。全省98個縣落實了政府對基層醫療衛生機構的專項補助以及經常性收支差額的補助，65個縣對政府辦基層醫療衛生機構實行收支兩條線管理，126個縣設立基層醫療衛生機構一般診療費，逐漸建立起穩定長效的多渠道補償機制。并在基本藥物制度實施之后的兩年內,對全省7萬多衛生行政人員和基層醫務人員開展了基本藥物制度、基層綜合改革相關的政策培訓，使基層醫療衛生機構人員了解和掌握基本藥物制度。這些舉措對基本藥物制度在村衛生室的實施提供了有力保障，同時也在很大程度上促使村衛生室門急診人次的長期趨勢不斷回升。

3.3 本研究的優點與局限性

國內絕大多數研究僅對年度截面數據進行前后對比，無法控制指標的基線趨勢，也無從知道指標變化的細節和長期趨勢，而分段時間序列分析則很好地彌補了這些不足，它是評價有時間分隔特點的干預縱向效應的最強類實驗設計，具有比其他方法更強的因果鏈證據。[28]本研究將年度數據前后對比和分段時間序列分析相結合，可以得到更全面的信息，具有更強的說服力。 同時，本研究也存在非概率抽樣帶來的樣本代表性問題和研究結果不能定量外推的局限性。此外，由于使用的是村衛生室匯總數據，無法對其他協變量進行控制，回歸時使用的線性模型也未必完全符合實際情況，所以不排除回歸結果存在混雜和偏倚的可能性。

4 政策建議

4.1 建立政府主導的村衛生室補償機制，多渠道籌資，適當加大補償力度

基本藥物制度實施以前，全國基層醫療機構的實際藥品加成率為30%左右，遠遠超過國家規定的15%的標準。[29]基本藥物零差率銷售的實施使村衛生室藥品收入大大減少，部分村衛生室甚至面臨生存困境。而基本藥物和基本醫療衛生服務作為公共產品，政府對其籌資負有不可推卸的責任，所以村衛生室的補償應當堅持政府主導的模式。[19]但如果要求政府全額補償，則需要雄厚的財力支撐，在經濟不發達地區難以長期維持，而且還可能誘導村衛生室出現過度用藥，所以應當鼓勵拓寬籌資渠道，整合新農合、公共衛生服務經費、醫療保障經費等資源，根據各地實際情況進行收支核算，合理加大補償力度，有力保障基本藥物制度長期有效地實行。

4.2 穩定村醫隊伍，提高村衛生室的衛生服務能力

基本藥物制度實施前，鄉村醫生主要依靠藥品收入，占其業務收入的60%左右。[30]基本藥物零差率銷售實施后，部分地區村醫收入大幅降低，與相近行業相比差距拉大，嚴重影響了村醫隊伍的穩定性，也不利于村衛生室衛生服務能力的提高。政府應當明確補償渠道，保證村醫的收入達到適度水平，并為其提供適宜的養老保障，以提高其開展醫療服務的積極性。同時還應加強對村醫業務技能的培訓和監管，建立有效的考核機制，提高村醫隊伍的素質，增強老百姓在村衛生室就醫的意向和信心。

4.3 統籌基本藥物制度與新農合、鄉村一體化管理和其他相關制度

新農合、鄉村一體化管理和基本藥物制度的最終目的都是提高醫療衛生服務的可負擔性和基本藥物的可獲得性，促進藥品合理應用，緩解群眾“看病難”和“看病貴”的問題。目前大多數省市已將基本藥物制度納入新農合管理，或將基本藥物納入新農合報銷目錄，并取得了良好的政策效果。鄉村一體化管理模式將村衛生室的舉辦主體轉為鄉鎮衛生院，有利于統籌鄉村兩級機構的收入和各級財政為農村基層提供的補助和經費，統一為被聘用的鄉村醫生辦理養老保險，并分擔部分養老保險費，有利于穩定村醫隊伍，進而保障基本藥物制度的持續性。但若監管不到位，鄉鎮衛生院權責的擴大也可能會削弱村衛生室的發展，導致資金分配向不利于村衛生室的方向傾斜，反而限制了新農合和基本藥物制度等在村衛生室開展的整體效果。所以各地區應當將相關政策協調開展，形成合力，實現效益最大化。

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