NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的手術治療分析

李洪波，趙永平，黃之春，萬先亮，熊 偉

（南昌縣人民醫院骨科，江西 南昌 330200）

鎖骨遠端骨折是常見的肩部損傷之一，其中鎖骨遠端骨折以NeerⅡ型最為多見，該型骨折為不穩定骨折，采取保守治療容易導致骨不連及肩部功能活動障礙，常須進行手術治療。南昌縣人民醫院2010年6月至2011年10月共收治36例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，分別采取鎖骨鉤板和鎖定加壓鋼板治療，現對兩者的臨床效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者，男26例，女10例，年齡21～55歲，平均42.5歲。右側25例，左側11例；均為新鮮骨折，受傷至手術時間1～7 d，平均2.6 d。其中鎖骨鉤板治療（CHP組）20例，鎖定加壓鋼板治療（LCP組）16例，所有手術均由同一組醫生完成。

1.2 手術方法

2組均采用臂叢麻醉，患者取仰臥位，患肩稍墊高、頭轉向健側，沿鎖骨上方橫形長約5～8 cm切口，切開皮膚及皮下組織，剝離骨膜，顯露肩鎖關節及骨折斷端，注意保護肩鎖韌帶的完整性，復位骨折斷端。CHP組將鉤尖由肩鎖關節后下方斜插入，近端給予螺釘固定；LCP組復位后先用1枚克氏針橫向經肩鎖關節臨時固定，選用合適長度LCP接骨板置于鎖骨上方，先近端給予普通螺釘固定，再于骨折遠近端分別給予鎖定螺釘固定，遠端至少給予4枚以上鎖定螺釘固定。2組均未進行喙鎖韌帶重建手術。

1.3 觀察指標與評價標準

比較2組的手術時間、術中出血量及術后并發癥，所有患者均定期隨診，通過門診影像學復查術后3個月肩關節X線片并采用Constant-Murley肩關節評分標準［1］進行評分，包括疼痛（15 分）、日常生活（20 分）、三角肌力（25 分）和活動范圍（40 分），其中：差0～55分，一般 56～70分，良 71～85分，優86～100分。

1.4 統計學方法

2 結果

所有患者均順利完成手術，隨訪時間11～16個月（平均12.4個月），所有切口均甲級愈合，骨折均獲一期愈合，愈合時間12～18周，平均16.4周。2組手術時間、術中出血量及術后3個月肩關節評分比較見表1。術后并發癥：CHP組出現肩峰的局部磨損5例、肩峰下撞擊癥4例，LCP組出現內固定松動2例。

表1 2組各觀察指標比較±s

表1 2組各觀察指標比較±s

組別 n 手術時間t/min 術中出血量V/mL 術后3個月肩關節評分/分CHP 組 20 78.5±18.5 80.5±17.5 70.8±19.6 LCP 組 16 85.6±12.4 110.3±12.6 88.3±10.4 t 1.967 2.983 2.674 P＞0.05 <0.05 <0.05

3 討論

鎖骨骨折占成人骨折的2.6%～5.0%，其中鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的21%～28%，老年患者多由跌倒所致，年輕患者主要為交通傷、墜落傷等暴力所致［2］。鎖骨遠端骨折又稱鎖骨肩峰端骨折，通常采用Neer分型，Ⅰ型：喙鎖韌帶外側骨折，通常無明顯移位或輕度移位；Ⅱ型：喙鎖韌帶內側骨折，根據韌帶完整度分為ⅡA（喙鎖韌帶完整）、ⅡB（內側的錐狀韌帶撕裂或同時合并外側的斜方韌帶撕裂），近端常向上移位；Ⅲ型：骨折累及肩鎖關節面；Ⅳ型：多見于兒童，骨折近端從骨膜袖中脫出并騎跨重疊，喙鎖韌帶和骨膜相連；Ⅴ型：粉碎性骨折，喙鎖韌帶僅與骨片相連。對于不穩定型鎖骨遠端骨折的治療方法較多，但骨不連發生率明顯高于鎖骨中段骨折，保守治療所導致的骨不連發生率達30%～40%，手術治療使骨不連的發生率下降；對于不穩定的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，非手術治療較為困難，大多數學者提倡手術治療［3］。目前常用的手術方式是采取鎖骨鉤板或鎖定加壓鋼板進行固定，是否對喙鎖韌帶進行修復尚存在爭議，有學者［3］認為骨折斷端愈合后即可恢復上肢懸吊系統的穩定性，且隨著喙鎖間隙的恢復喙鎖韌帶可在一定程度上自行修復或結締組織瘢痕愈合。其中鎖骨鉤鋼板由于操作簡單、療效確切被廣泛用于治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位［4］。鎖骨鉤鋼板是利用桿杠作用原理通過鎖骨鉤鋼板的鉤尖上抬肩峰產生的反作用力來下壓鎖骨達到對移位的鎖骨遠端骨折及脫位的肩鎖關節進行復位、固定作用［5］。但有關鎖骨鉤鋼板術后肩關節疼痛、活動受限、肩峰下撞擊癥以及肩峰的局部磨損、疏松等并發癥的報道亦不少見［6］，本組即出現5例肩峰的局部磨損、4例肩峰下撞擊癥。有研究［7］指出鎖骨鉤鋼板術后肩峰下撞擊癥同樣表現為術后肩部疼痛不適和肩關節上舉活動受限，經MRI及肩關節鏡證實這與鉤尖刺激岡上肌致局部炎癥甚至岡上肌撕裂相關。鎖骨遠端鎖定鋼板較鎖骨鉤鋼板更具優勢，其末端使用多個2.7 mm鎖定螺釘進行多方向固定，即能夠達到有效固定，又避免鉤鋼板鉤尖對肩峰下間隙的刺激，不干擾肩鎖關節。但對于較小的鎖骨遠端骨折，骨折塊則較難固定，同時對于老年骨質條件較差的患者也存在固定不牢靠及松釘等可能，本組即出現2例內固定松動情況。

為防止鎖骨鉤鋼板周圍骨折和螺釘松動情況，建議對年齡較大及骨質疏松的患者使用5孔以上的鎖骨鉤鋼板進行固定。短4孔的鎖骨鉤鋼板的近端正位于鎖骨中外1/3交界處，此處為鎖骨解剖的薄弱點極易出現應力性骨折。為預防肩峰下撞擊癥以及肩峰的局部磨損應該選用適宜鉤深的鎖骨鉤板并對鉤鋼板進行適度的預彎。術前行X線測量肩峰至肱骨頭上緣的距離，對于間距小于1 cm的患者建議選用鉤深較淺的鎖骨鉤板或改用其他固定方式，間距大于2 cm的患者可選用鉤深較深的鎖骨鉤板，為減輕或避免肩峰的局部磨損應對鉤尖進行預彎使其更匹配患者的肩鎖關節解剖形態，在減輕肩峰磨損的同時可有效預防脫鉤。肩峰骨骺發育成熟并與肩峰基底部完全融合在22～25歲［8］，故對于年輕患者或肩峰骨骺發育異常、未閉合患者應慎重選用鎖骨鉤板進行固定。

近年來一些新型技術被應用于鎖骨遠端骨折，如縫合錨（Revo錨釘）、喙鎖間線纜及Endobutton鋼板等，后者更符合生物力學，且無須二次手術取出，治療效果較鉤板及鎖骨遠端接骨板滿意，但價格較為昂貴，目前尚缺乏大宗病例的遠期隨訪及前瞻性的臨床隨機對照研究。總之，鎖骨遠端骨折NeerⅡ型采取手術治療可獲得較高的骨折愈合率，但應注意手術并發癥，在治療過程中應嚴格把握手術指征，依據損傷分型、患者年齡、職業、經濟狀況及個人意愿等綜合因素，進行個體化治療。

［1］ Constant CR，Murley A H.A clinicalmethod of functional assessmemt of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，214：160-164.

［2］ Robinson C M，Cairns D A.Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle ［J］.J Bone Joint Surg Am,2004,86：778-782.

［3］ Khan L A，Bradnock T J，Scott C，et al.Fractures of the clavicle［J］.JBone Joint Surg Am,2009,91:447-460.

［4］ Bhangal K K，Evans S C，Gibbons C E.Treatment of displaced lateral clavicle fractures with the AO hook plate［J］.Eur JTrauma，2006,32（5）:468-470.

［5］ Tambe A D，Motkur P，Qamar A，et al.Fractures of the distal third of the clavicle by hook plating［J］.Int Orthop,2006,30（1）:7-10.

［6］ Lee Y S，Lau M J，Tseng Y C，et al.Comparison of the efficacy of hook plate versus tension band wire in the treament of unstable fractures of the distal clavicle［J］.Int Orthop,2009,33（5）：1401-1405.

［7］ Elmaraghy A W,Devereaux M W,Ravichandiran K,et al.Subacromialmorphometric assessment of the clavicle hook plate［J］.Injury,2010,41(6):613-619.

［8］ Sammarco V J.Os acromiale：frequency，anatomy，and clinical implications［J］.JBone Joint Surg（Am），2000，82：394-400.