循證護理在減輕小兒靜脈輸液疼痛中的應用

鄒衛紅 ，曾淑萍 ，鐘春蘭 ，胡 晶 ，廖麗霞 ，付 萍

（1.吉安市中心人民醫院兒科；2.井岡山大學校醫室，江西 吉安 343000）

小兒靜脈輸液是兒科護理工作中一項最基本的操作技術，亦是一項致痛性的治療操作。靜脈輸液使患兒往往會產生不同程度的疼痛，引起患兒恐懼、焦慮、過度緊張，甚至引起敵對情緒，妨礙治療。因此，有學者進行了減輕小兒靜脈輸液疼痛的研究［1-3］，但應用循證護理減輕小兒靜脈輸液疼痛的研究極少。2010年7月至2012年7月，吉安市中心人民醫院兒科將循證護理應用于減輕小兒靜脈輸液的疼痛，取得了滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院兒科靜脈輸液患兒300例，男154例，女146例，年齡0～14歲，平均2.3歲。均為第1次進行小兒靜脈輸液。主要疾病有：急性上呼吸道感染91例，支氣管炎65例，支氣管肺炎94例，支氣管哮喘38，急性腎炎12例。均排除有疼痛、感覺異常及靜脈輸入刺激性藥物患兒。將300例靜脈輸液患兒按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組150例。2組患兒性別、年齡及主要疾病比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 循證過程

1.2.1.1 循證問題

在兒科護理工作中發現，小兒靜脈輸液過程疼痛比較明顯，主要由于小兒靜脈血管比較細，淺靜脈顯露不清楚，靜脈穿刺成功率不高易造成血管損傷，導致小兒在靜脈輸液過程中出現疼痛，以及輸液結束時常規拔針，針頭易損傷血管導致小兒疼痛明顯。

1.2.1.2 循證支持

針對上述問題，本科成立了循證護理課題小組，專人從中國期刊全文數據庫中檢索文獻，并認真分析及評價文獻的科學性、真實性、可靠性，結合實際，最后確定方法，并應用于小兒靜脈輸液流程中，以減輕小兒靜脈輸液疼痛。

1.2.1.3 選擇合適的靜脈穿刺針及適當的靜脈穿刺

在不影響治療效果的前提下，盡量選擇小號的穿刺針,以減少對血管壁的損傷。寧金風等［4-5］認為5.5號針較7號針針頭細，對血管損傷小，能減輕患兒的疼痛。3歲以下患兒靜脈穿刺應選擇額正中靜脈、顳淺靜脈及耳后靜脈；3歲以上均選擇手背靜脈。王林娟等［6］采用指壓法進行小兒靜脈穿刺輸液，即在血管的估計部位用左手拇指指腹向下按壓10 s，使靜脈顯露，可提高小兒靜脈穿刺成功率，能減輕患兒疼痛。張萍［7］認為在橈骨莖突、尺骨莖突和第三掌骨頭相連而構成的三角區內，神經較稀疏，為“乏神經區”，可作為手背靜脈穿刺的首選部位，手背其他區域的靜脈穿刺可根據皮神經的體表投影來確定進針點及進針深度，能有效地減輕患兒的疼痛。

1.2.1.4 手背靜脈穿刺握手法

手背靜脈穿刺握手法即穿刺者左手輕握患兒的手掌指關節處，使其手部自然放松。馬偉平等［8-9］認為，握手法可使手背靜脈暴露良好,避免了傳統的握拳法所致的皮膚表面張力較高,血管受壓不充盈。

1.2.1.5 靜脈穿刺角度的選擇

席冠華［10］采用在血管上方與皮膚成約45°角快速穿刺進計，能減輕患者的疼痛。周書平［11］采用與皮膚呈40°～60°角快速穿刺，能減輕患者的疼痛。王南英等［12-13］采用與皮膚約成60°角快速穿刺進針，均能明顯減輕患者的疼痛。俞珍等［14］采用針頭與皮膚呈80°～90°角快速穿刺，然后以血管深淺迅速減小進針角度刺入血管腔，能減輕患兒的疼痛。

1.2.1.6 拔針法

黃玉英等［15-16］認為，采用輕繃皮膚拔針法，按壓于針尖上方，中快拔針對皮膚刺激減少，針頭皮內穿行時間少，減少了致痛物質的釋放和血管皮膚的機械損傷，減少了疼痛；人為的固定皮膚與皮下血管，在拔針時，減少了手背與血管之間的滑動，從而減少疼痛。

1.2.1.7 心理護理

溫惠娟等［17-18］采用心理護理（心理疏導、護理溝通、認知干預、情感干預、行為干預及心理行為誘導等方式），對小兒靜脈輸液進行干預治療，均能減輕小兒靜脈輸液疼痛。

1.2.2 操作方法

2組均進行小兒靜脈穿刺、輸液。對照組采用傳統護理操作流程：患兒取舒適體位，常規消毒，待干，留置針與皮膚呈15°～30°角穿刺進針，見回血后立即壓低針柄，再進入少許，連接輸液裝置，按常規固定，根據病情調節滴速，輸液完畢，常規拔針。3歲以上患兒采用握拳法進行靜脈穿刺、輸液。觀察組根據上述文獻結論而改進護理操作流程。操作過程與患兒及其家屬進行溝通，并建立良好的護患關系，采用聽音樂、講故事和游戲的形式，分散患兒的注意力，適當表揚和鼓勵患兒；進行疼痛和輸液知識的宣教，盡量緩解患兒緊張、焦慮的情緒。操作時，3歲以下的患兒選擇額正中靜脈或顳淺靜脈或耳后靜脈，采用4～5號穿刺留置針；3歲以上患兒均選擇手背靜脈，采用5.5號穿刺留置針。患兒取舒適體位，常規消毒的同時消毒左手拇指指腹、待干，在穿刺部位用左手拇指指腹向下按壓10 s，使靜脈顯露，留置針與皮膚呈45°～80°角穿刺進針，見回血后立即壓低針柄，連接輸液裝置，按常規固定，根據病情調節滴速。3歲以上患兒采用握手法穿刺即囑其半握手，穿刺者左手輕握患兒的手掌指關節處，使其手部自然放松，在其手背“乏神經區”穿刺。輸液完畢，均采用輕繃皮膚拔針法，按壓于針尖上方，中快拔針。

1.3 療效評價標準

靜脈穿刺的疼痛評估采用Wong-Baker笑臉量表和FLACC量表［19-20］對患兒疼痛程度進行評分。Wong-Baker笑臉量表：評分范圍為0～10分，分值越高代表疼痛越劇，采用6種面部表情,用從微笑到哭泣的不同表情來描述疼痛。0分：非常愉快，沒有疼痛；1分：有一點疼痛；2分：輕微疼痛；3分：疼痛較明顯；4分：疼痛較嚴重；5分：劇烈疼痛,但不一定哭泣。

FLACC量表：對患兒的疼痛進行客觀評價，內容包括肢體動作、哭鬧行為、面部表情和可安慰性，各項以0～2計分，總分0～10分，分值越高代表疼痛越劇。

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組Wong-Baker和FLACC得分明顯低于對照組，靜脈穿刺一次性成功率明顯高于對照組（均P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組患兒靜脈輸液疼痛程度及一次性穿刺成功率的比較±s

表1 2組患兒靜脈輸液疼痛程度及一次性穿刺成功率的比較±s

*P＜0.05與對照組比較。

一次性穿刺成功例 %觀察組 150 2.16±0.38* 1.05±0.06* 146 97.33*對照組 150 4.34±0.59 4.83±0.25 121 80.66組別 n Wong-Baker/分FLACC/分

3 討論

疼痛是機體的一種自我防御機制，但持續的疼痛會對患兒造成生理和心理上的危害。靜脈輸液本身是一項致痛性的治療操作，因此減輕小兒靜脈輸液疼痛有著重要的意義。

小兒靜脈輸液疼痛的機制主要有精神緊張性疼痛、操作性疼痛及藥物性疼痛。藥物性疼痛不在本次研究范圍。精神緊張性疼痛主要是由于患兒在靜脈穿刺輸液時產生較為強烈的恐懼心理，以及受醫療場所環境等因素的影響，造成患兒情緒不穩、精神高度緊張，對穿刺部位的刺激極為敏感而導致的疼痛；操作性疼痛主要因為護士穿刺技術不夠熟練或穿刺部位選擇不當造成的疼痛。本研究中觀察組通過循證護理的方法，采用改進的小兒靜脈輸液流程進行靜脈輸液，結果表明，通過循證護理的方法采用改進的小兒靜脈輸液流程能明顯減輕小兒靜脈輸液疼痛，且一次性穿刺成功率亦有明顯提高。

循證護理是通過查閱資料尋找直接與間接實證以指導臨床護理實踐，能提高護士的理論水平和整體護理質量，并減輕小兒靜脈輸液疼痛，亦為臨床護理工作提供了一種新模式。

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