老年胃癌患者術后死亡危險因素分析

張宇 張琪 葉曉崢 魏星 裘華森

老年胃癌患者術后死亡危險因素分析

張宇 張琪 葉曉崢 魏星 裘華森

目的 探討老年患者胃癌切除術后死亡的主要危險因索，建立Logistic預測模型。 方法 選取236例老年胃癌切除患者，比較術后死亡患者與生存患者的臨床資料，將有統計學意義的單因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，建立回歸方程獲取預測模型，評價其預測術后死亡的靈敏度、特異度、準確度。結果 本組患者術后病死率為8.9%。具有統計學意義的9個單因素[年齡、術前血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、手術時間、術中輸液量、腫瘤長徑、腫瘤分化程度、合并疾?。ㄐ难芗膊?、慢性阻塞性肺病）]行Logistic回歸分析，結果顯示老年胃癌患者術后死亡與慢性阻塞性肺疾病和年齡有關，獲得預測模型為：P=1/[1+e(24.8795-0.3198X1-2.1803X9)]，此模型預測胃癌術后死亡的準確度為95.3%，靈敏度為100%，特異度為47.6%。 結論 慢性阻塞性肺疾病及年齡是老年胃癌患者術后死亡的獨立危險因素。

胃腫瘤 病死率 手術并發癥 回歸分析 老年人

近年來，全球胃癌發病率呈逐漸下降趨勢[1]，但胃癌在我國仍是最常見的惡性腫瘤之一，其中老年（≥65歲）胃癌患者日益增多，手術率也越來越高。但老年患者臟器功能退化、儲備下降，且常伴有多種基礎疾病，手術耐受性差，仍有較高的術后病死率。本研究回顧性分析老年胃癌手術患者的術前狀態、腫瘤病理以及手術相關因素等資料，旨在探討老年胃癌患者術后死亡的主要危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-01—2011-06我院收治的老年（年齡≥65歲）胃癌患者236例，男141例，女95例；年齡65～88（75.63±7.16）歲。腫瘤TNM分期：Ⅰ期77例，Ⅱ期44例，Ⅲ期92例，Ⅳ期23例。其中176例術前合并其他疾病，均經內科確診，其中合并心血管疾病（包括冠心病、心功能不全、高血壓、嚴重心律失常等）134例，慢性阻塞性肺病穩定期58例，2型糖尿病47例，肝硬化34例，腎功能異常17例，腦卒中恢復期或后遺癥期12例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采取姑息性手術治療38例，根治性手術治療198例。姑息性手術均行胃部分切除術，單純胃腸吻合者未納入；根治性手術均行胃大部或全胃切除加D2淋巴結清掃。其中近端胃切除15例，遠端胃切除174例，全胃切除36例，殘胃切除11例；鄰近臟器聯合切除29例，其中脾切除5例，膽囊切除15例，橫結腸切除3例，胰十二指腸切除2例，肝切除4例。

1.2.2 相關因素分析方法 將術后死亡定義為手術后30d內疾病原因死亡[2]，按此標準界定術后生存組及死亡組。對兩組患者的性別、年齡、病程、家族史、合并疾病、手術方式、手術時間等共56項臨床特征進行比較，取有統計學意義的變量作多因素分析，計算各因素的相對危險度，并評價該模型預測術后死亡的靈敏度、特異度、準確度。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料均以表示，組間比較采用t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，相關因素分析采用多因素Logistic回歸分析，并建立Logistic回歸方程。

2 結果

2.1 胃癌術后死亡單因素分析 胃癌術后病死率為8.9%（21/236）。在所分析的56個因素中，單因素分析結果可見胃癌術后死亡組與生存組9個方面的差異具有統計學意義（詳見表1），分別為年齡、術前血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、手術時間、術中輸液量、腫瘤長徑、腫瘤分化程度、心血管疾病、慢性阻塞性肺?。黄渲行g前血紅蛋白和白蛋白水平為保護性因素，其余為危險因素。

表1 胃癌術后死亡單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的9個因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示共有2個危險因素進入Logistic回歸方程，根據偏回歸系數的絕對值判斷，慢性阻塞性肺?。╔9）作用較強，而年齡（X1）較弱（見表2）。獲得胃癌術后死亡多因素Logistic回歸預測模型為：P=1/ [1+e（24.8795-0.3198X1-2.1803X9）]，模型使用時 X1代入數值，合并慢性阻塞性肺病時X9代入2，否則代入1。若P值越接近于經1，則患者發生術后死亡的可能性越大；P值越接近于0，患者發生術后死亡的可能性越小。將包括常數項與2個變量的模型，以概率值0.5作為交界點，得出的預測值與實際數據結果顯示：此概率模型判斷胃癌術后嚴重并發癥的準確度為95.3%，靈敏度為100%，特異度為47.6%。

表2 胃癌術后死亡多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，盡管胃癌發病率總體呈下降趨勢，但胃癌的高發年齡卻呈上升趨勢，老年胃癌患者越來越多，胃癌手術的中老年患者也越來越多。老年患者隨著年齡增長，器官功能衰退，常合并多種疾病，使得手術風險增加，術后嚴重并發癥和病死率也較高[2]。本研究結果顯示，慢性阻塞性肺病和年齡是老年患者胃癌切除術后死亡的獨立危險因素。其中慢性阻塞性肺病對術后病死率影響較大，年齡影響較小。本模型以概率值0.5作為分界點，預測術后死亡準確度為95.3%，靈敏度為100%，特異度為47.6%，該模型靈敏度較高，特異度偏低，臨床使用時應注意。

慢性阻塞性肺病在預測模型中偏回歸系數較大，提示其對術后死亡影響最大。Duggan等[3]報道，慢性阻塞性肺病圍手術期呼吸系統并發癥發生率顯著升高，嚴重的慢性阻塞性肺病患者其圍手術期呼吸系統并發癥發生率高達23%，輕、中度患者的發生率為4%～10%。本組患者呼吸衰竭發生率為19.91%，可能與胃癌手術對膈肌運動的影響較大有關，從而使呼吸系統并發癥的發生率相對較高。此外，術后疼痛導致患者不能進行有效的咳嗽、咳痰及深呼吸鍛煉，也是胃癌術后肺部并發癥的重要原因。對于慢性阻塞性肺病患者，積極的術前準備包括戒煙、戒酒、肺部擴張訓練、咳嗽、改善營養狀況以及化痰治療等[4-5]；術中氣管插管嚴格無菌操作及熟練的插管技術，防治誤吸，盡可能縮短手術時間，掌握適度的麻醉深度，使術后能盡快清醒，盡早拔除氣管插管；術后有效鎮痛以及無創呼吸機的使用能減少對膈肌的抑制，改善潮氣量及肺活量，都是降低術后嚴重并發癥及減少術后死亡的有效手段[6]；同時研究表明，術后床頭抬高至少30°能降低誤吸及誤吸相關性肺炎的發生率[7]。

年齡作為獨立的術后死亡危險因素，國內外均有報道。燕敏等[8]認為，年齡是影響生存率的重要因素，年齡每增加5歲，死亡的相對危險度為1.261。Wu等[9]認為，年齡＞74歲是影響術后病死率的獨立危險因素。也有報道認為老年患者行胃癌手術是安全的，甚至有手術相關病死率為0的報道[10]。本研究中術后死亡組患者年齡為（81.38±6.39）歲，納入本研究的患者術前均經過嚴格術前臟器功能評估，確認能耐受手術后實施胃癌手術，但仍出現8.9%術后病死率，可見對于高齡尤其是80歲以上的胃癌患者，手術選擇仍應慎重。

綜上所述，慢性阻塞性肺病和年齡是老年胃癌患者術后死亡的獨立危險因素。慎重選擇病例、積極的術前準備、個體化的治療方案以及恰當的術后處理可能有助于降低老年患者胃癌術后病死率。

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Risk factors of postoperative death in elder patients with gastric cancer

Stomach neoplasm Mortality Postoperative complications Regression analysis Aged

2012-10-15）

（本文編輯：歐陽卿）

十一五國家科技支撐計劃（2008BAI53B032）

310006 杭州，浙江中醫藥大學附屬第一醫院胃腸外科

【 Abstract】Objective To assess the risk factors of postoperative death in elder patients with gastric cancer. Methods The clinical data of 236 elder patients with gastric cancer undergoing gastrectomy were retrospectively analyzed.Univariate analysis was performed with 56 clinical variables first,then,multivariate logistic regression analysis was used for selected variables and the logistic regression model was established.The accuracy,sensitivity and specificity of the logistic model to predicate the probability of postoperative death were assessed. Results The postoperative mortality in this group of patients was 8.9%.Nine clinical variables,including chronic obstructive pulmonary disease(COPD),cardiac diseases,procedure duration,size of tumor long diameter,volume of fluid infusion,differentiation grade of tumor,serum level of hemoglobin,serum level of albumin and age entered the multivariate analysis.Logistic regression analysis revealed that COPD and age were significantly associated with postoperative death in elder patients.And a logistic regression equation to predict postoperative death was established P=1/ [1+e(24.8795-0.3198X1-2.1803X9)].The accuracy,sensitivity and specificity of the logistic model were 95.3%,100%and 47.6%respectively. Conclusion COPD and age are the independent risk factors of postoperative death for elder patients with gastric cancer.