腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)比分析

徐宏濤 孟春燕 胡平 胡偉中 章平祿 闕海峰

腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)比分析

徐宏濤 孟春燕 胡平 胡偉中 章平祿 闕海峰

目前，盡管腹腔鏡胃癌根治術(shù)在日本已成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一，但進(jìn)展期胃癌是否可以采用腹腔鏡手術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外尚缺乏大宗樣本分析研究。近年來(lái)，我科按照NCCN胃癌臨床指南的要求，對(duì)適合行腹腔鏡手術(shù)的患者采取腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，并與同期開(kāi)腹胃癌根治術(shù)進(jìn)行比較，以探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的可行性與根治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-06在我院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的83例患者（腹腔鏡組），并另?yè)裢谛虚_(kāi)腹胃癌根治術(shù)的104例患者（開(kāi)腹組）。均經(jīng)術(shù)前病理診斷確診胃癌，術(shù)前常規(guī)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證。兩組患者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料

由表1可見(jiàn)，兩組患者除腫瘤長(zhǎng)徑差異明顯外，其他資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)原則 （1）腫瘤與周圍組織整塊切除；（2）腫瘤的非接觸原則；（3）足夠的切端；（4）徹底的淋巴結(jié)清掃。手術(shù)標(biāo)本由病理科醫(yī)師進(jìn)行處理和診斷，外科手術(shù)醫(yī)師參與標(biāo)本測(cè)量，淋巴結(jié)清掃按照日本胃癌協(xié)會(huì)規(guī)定進(jìn)行分組，按照2002年第6版國(guó)際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開(kāi)腹組 均行氣管插管全麻下剖腹手術(shù)，根據(jù)手術(shù)探查情況決定切除術(shù)式：其中全胃切除52例，遠(yuǎn)端胃大部分切除45例，近端胃大部分切除7例；吻合方式：BillrothⅠ式32例，BillrothⅡ式13例，Roux-Y 52

例。淋巴結(jié)清掃按照日本胃癌協(xié)會(huì)制定的第13版胃癌淋巴結(jié)分組，行D2淋巴結(jié)清掃。

1.3.2 腹腔鏡組 術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)腹組，根據(jù)手術(shù)探查情況決定切除術(shù)式：其中全胃切除38例，遠(yuǎn)端胃大部分切除43例，近端胃大部分切除2例；吻合方式：Bill

rothⅠ式37例，BillrothⅡ式8例，Roux-Y 38例。均行氣管插管全麻下手術(shù)，手術(shù)參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）》步驟進(jìn)行。采用一開(kāi)始主刀位于患者左側(cè)位，弧形五孔法腹壁戳孔，主操作孔位于左腋前線肋下2cm。淋巴結(jié)清掃同樣按照日本胃癌協(xié)會(huì)制定的第

13版胃癌淋巴結(jié)分組，行D2淋巴結(jié)清掃。具體將手術(shù)清掃區(qū)域分為5個(gè)區(qū)域：胃體大彎網(wǎng)膜區(qū)域、胃竇幽門下區(qū)域、胰腺上緣區(qū)域、胃幽門上小網(wǎng)膜區(qū)域、胃大彎脾門區(qū)域。按上述區(qū)域路徑順序分步驟進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。完成淋巴結(jié)清掃后，采用上腹部正中輔助切口6～8cm，取出切除標(biāo)本，通過(guò)輔助切口完成相應(yīng)的消化道重建術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

開(kāi)腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目17～33（23±6）個(gè)，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目19～32（25±7）個(gè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 兩組患者術(shù)后病理資料的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后病理資料比較

由表2可見(jiàn)，兩組患者浸潤(rùn)深度及PN分期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及病理類型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者不同腫瘤部位、長(zhǎng)徑、浸潤(rùn)深度及胃切除方式切緣距腫瘤最近距離的比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，兩組中僅腫瘤位于胃底賁門以及腫瘤長(zhǎng)徑＞6cm的患者切緣距腫瘤最近距離的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率居首位。我國(guó)早期胃癌發(fā)現(xiàn)率相對(duì)不高，胃癌進(jìn)展期以上患者占90%以上，因此長(zhǎng)期以來(lái)開(kāi)腹胃癌D2根治手術(shù)一直作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。1994年日本Kitano等首次報(bào)道了腹腔鏡胃癌根治手術(shù)，而后迅速在日本、韓國(guó)等國(guó)家廣泛開(kāi)展，并成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡胃癌手術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)中出血少，禁食時(shí)間短，對(duì)患者生理及情感方面影響輕微，近期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[1]。腹腔鏡胃癌手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸由早期胃癌發(fā)展到進(jìn)展期胃癌，已成為近年來(lái)普外科發(fā)展的熱點(diǎn)之一。目前，國(guó)外大量研究也證實(shí)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性與可行性[2-7]。

表3 兩組患者不同腫瘤部位、長(zhǎng)徑、浸潤(rùn)深度及胃切除方式切緣距腫瘤最近距離的比較（cm）

根據(jù)我國(guó)進(jìn)展期胃癌占多數(shù)的特點(diǎn)，有學(xué)者對(duì)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了探索性研究，認(rèn)為腹腔鏡胃癌根治手術(shù)能夠達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃效果[8]。國(guó)內(nèi)腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）指出，我國(guó)腹腔鏡胃癌根治術(shù)原則上仍應(yīng)以D2淋巴結(jié)清掃為基本原則[9]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)較傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但由于胃周淋巴引流途徑廣泛，胃周血管豐富且走行變異多，胃周圍重要器官眾多，解剖層次復(fù)雜，要在腹腔鏡下完成胃癌D2根治術(shù)是一大難點(diǎn)。其難點(diǎn)之一是淋巴結(jié)清掃，本文結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)明顯差異。許多研究表明，采用腹腔鏡手術(shù)，通過(guò)腹腔鏡的視野放大效果，具有良好的腹腔鏡手術(shù)技巧的術(shù)者能夠完成系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃的手術(shù)效果可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的水平。本文結(jié)果顯示，兩組患者腫瘤浸潤(rùn)深度、PN分期存在明顯差異，但淋巴結(jié)清掃效果卻無(wú)明顯差異，分析原因主要是采用腹腔鏡手術(shù)的多為早期胃癌或進(jìn)展期胃癌中腫瘤相對(duì)較小、病理類型較好的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，清掃難度較中晚期患者低，因此手術(shù)效果能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)效果。對(duì)于N2以上、腫瘤局部浸潤(rùn)較深、病理類型較差情況，腹腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果仍需多中心前瞻性大樣本比較研究驗(yàn)證。

腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)及操作復(fù)雜性要求手術(shù)符合胃癌根治術(shù)的基本原則之一是足夠的切除范圍，因此手術(shù)難度之二即是切除腫瘤后消化道重建時(shí)保證切緣距腫瘤最近距離，距離符合胃癌外科切端評(píng)估要求。本研究結(jié)果顯示，兩組患者PT1、PT2、PT3期的切緣距腫瘤最近距離比較無(wú)差異，而腫瘤＞6cm、賁門癌的切緣距腫瘤最近距離差異明顯，原因系在輔助小切口下，腫瘤較大、食管交界部腫瘤，胃近端手術(shù)操作較為困難，可能存在切緣相對(duì)不足的情況。于此可見(jiàn)，對(duì)于腫瘤范圍廣、分化程度較差的浸潤(rùn)型胃癌或食管受累的賁門癌需重視切緣的有效距離，術(shù)中需常規(guī)送冷凍快速病理檢查，以免切緣距離不足，一旦發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性或安全距離不足，需擴(kuò)大切除范圍，如在小切口下難以完成，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口。此外也可通過(guò)Orvil手術(shù)等腹腔鏡下吻合方式保證切緣的距離。

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2012-09-24）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

浙江省中醫(yī)管理局課題資助（2012ZQ027）；麗水市科技局資助項(xiàng)目（2012ZC023）

323000 麗水市中心醫(yī)院胃腸外科