不同目標的早期液體復蘇對老年膿毒癥血管外肺水的影響

顏默磊 陳進 虞意華 蔡國龍 龔仕金 嚴靜

不同目標的早期液體復蘇對老年膿毒癥血管外肺水的影響

顏默磊 陳進 虞意華 蔡國龍 龔仕金 嚴靜

目的 探討以中心靜脈壓（CVP）或每搏輸出量變異（SVV）為目標的早期液體復蘇方案對老年膿毒癥患者血管外肺水（EVLW）及預后的影響。 方法 將59例老年膿毒癥患者隨機分為CVP組和SVV組，根據不同的復蘇目標（分別是CVP、SVV達標）進行早期液體復蘇，評價兩組患者的預后，比較不同的液體復蘇方案對血管外肺水指數（EVLWI）的影響，并分析復蘇后EVLWI過高的影響因素。 結果 復蘇后，與CVP組相比，SVV組機械通氣時間及ICU住院時間縮短（均P＜0.05），但兩組28d病死率（SVV組35.7%，CVP組48.3%）差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組復蘇前EVLWI差異無統計學意義（P＞0.05），復蘇后均有增加（均P＜0.05），且復蘇后SVV組EVLWI≥9ml/kg的例數較少（SVV組11例，CVP組18例）?；貧w分析顯示復蘇后EVLWI≥9ml/kg的主要影響因素包括：基礎EVLWI較高、達標時SVV較低、復蘇導致的CI增加較少和SVV增加較多。 結論 早期液體復蘇可導致老年膿毒癥患者的EVLWI明顯升高。依據SVV對老年膿毒癥患者進行液體復蘇比CVP作為復蘇目標，達標時EVLWI過高的危險性減小。

血管外肺水 液體復蘇 膿毒癥 老年

膿毒癥是是老年患者入住ICU的主要原因之一，也是導致死亡的重要原因。早期液體復蘇（EGDT）是目前治療膿毒癥的重要手段，但過度復蘇反而增加死亡風險[1]，尤其老年人本身常已經合并基礎心肺疾病，一旦發生膿毒癥更容易并發急性肺損傷及心肌損傷，出現急性肺水腫及多器官功能不全綜合征。近期研究顯示，血管外肺水指數（EVLWI）是反應肺水腫的較好指標，是預測膿毒癥預后的獨立因素[2-3]。而每搏輸出量變異（SVV）較中心靜脈壓（CVP）更能體現患者的液體反應性[4]。本文旨在研究依據SVV或CVP為復蘇終點的不同早期液體復蘇方案對老年膿毒癥患者EVLWI的影響,從而探討安全有效的EGDT策略。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008-10—2011-05本院ICU收治的老年膿毒癥患者57例,其中男38例，女19例，年齡65～90（81.02±6.98）歲。患者入院后按照隨機表順序分為SVV組（28例）和CVP組（29例）。入選標準：因膿毒癥轉入ICU或ICU患者發生膿毒癥、年齡≥65歲、行機械通氣輔助呼吸。膿毒癥的診斷標準符合2001年SCCM/ESICM/ACCP對嚴重膿毒癥/感染性休克的診斷標準[5]。排除標準：心房顫動等影響血流動力學監測指標的心律失常者、存在脈波輪廓溫度稀釋連續心排血量監測技術（PiCCO）置管禁忌證者、終末期多臟器衰竭者、患者或家屬均拒絕簽署知情同意書者。剔除標準：各種原因導致未完成6h液體復蘇者。CVP組與SVV組患者的基線資料，包括性別、年齡、基礎疾?。孕呐K疾病、慢性肺部疾病、慢性腎?。PACHEⅡ評分、白細胞計數（WBC）、血流動力學參數及EVLWI，差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2 方法

表1兩組患者基線資料比較

1.2.1 一般處理 所有患者一旦診斷為膿毒癥，立即參照指南給予膿毒癥集束化治療[6]。同時給予氣管插管或氣管切開，行機械通氣，經頸內或鎖骨下靜脈留置深靜脈導管進行CVP測定，經股動脈置入PiCCO導管（德國Philips公司生產），導管電極連接到帶PiCCO模塊的Philips InteliVue MP60監護儀，深靜脈監測CVP端接PiCCO溫度傳感器。液體復蘇過程持續呼吸機應用，呼吸機模式設置為SIMV模式，呼吸頻率15～20次/min，潮氣量8~10ml/kg，呼氣末正壓（PEEP）5mmHg，進行EGDT時不更改呼吸機參數，并予咪噠唑侖針持續泵入維持鎮靜狀態。

1.2.2 液體復蘇 CVP組根據傳統指標CVP給予補液治療，治療目標為CVP≥12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%。SVV組行連續PiCCO監測，結合SVV指標指導液體治療，治療前SVV≥10%者,經中心靜脈在30min內輸入250ml作為液體負荷；SVV＜10%者則認為對液體反應不佳,不進行快速液體負荷試驗,而采用逐步滴定法給予液體治療,直到MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），ScvO2≥70%。有1例患者因6h內死亡、1例患者因發生心房顫動心律被剔除。共有57例患者的數據進入統計分析。

1.3 觀察指標 記錄所有患者入選時的APACHEⅡ評分及生命體征，24h輸液量及24h排出量，記錄液體復蘇后達標時患者最快心率、MAP、CVP、ScvO2、EVLWI、SVV、CI、SVRI等血流動力學參數。觀察所有患者機械通氣時間、ICU住院時間及28d生存率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組6h復蘇液體量、血流動力學參數及預后 復蘇后，CVP組及SVV組6h復蘇液體量分別為（937.14± 210.62）ml及（1018.21±245.60）ml，6h液體平衡量分別為（480.00±101.54）ml及（488.62±106.63）ml，兩組差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組復蘇后血流動力學參數的變化及預后見表2。

表2 兩組復蘇后血流動力學參數的變化及預后

由表2可見，復蘇后，與CVP組相比，SVV組ScvO2水平較高，機械通氣時間及ICU住院時間縮短（均P＜0.05），但兩組28d病死率差異無統計學意義（P＞0.05）。與CVP組相比，SVV組復蘇后SVV水平較高（P＜0.05）、SVV變化量較小（P＜0.05）、CI變化量較大（P＜0.05）。

2.2 兩組患者6h液體復蘇后EVLWI的變化 復蘇后，EVLWI水平SVV組（9.34±2.50）ml/kg，CVP組（11.11± 1.70）ml/kg，差異有統計學意義（P＜0.01），且均較復蘇前增加（均P＜0.05）。復蘇后SVV組EVLWI≥9ml/kg11例，CVP組18例，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 EVLWI≥9ml/kg的危險因素分析 （1）模型1：選擇年齡、基礎EVLWI、CI、CVP、SVV及6h復蘇達標時CI、CVP、SVV，6h總液體量作為自變量，其中基礎EVLWI及6h復蘇達標時SVV進入回歸方程，詳見表3。（2）模型2：選擇CI、CVP、SVV、MAP變化量及6h液體平衡量作為自變量，經Logistic回歸分析，CI變化量和SVV變化量進入回歸方程，詳見表4。

表3 影響EVLWI的因素分析

表4 影響EVLWI的因素分析

由表3、4可見，基礎EVLWI、6h復蘇達標時SVV、CI變化量和SVV變化量均是導致EVLWI過高的獨立危險因素。

3 討論

EGDT是治療膿毒癥的重要策略，但液體過多或輸注過快，均可導致肺水腫，從而影響患者預后。老年人心肺代償功能減退，一旦發生膿毒癥，較年輕人更容易并發心功能不全，對液體的反應性下降，導致EVLWI升高及肺水腫[7]。有研究表明，對液體反應性低下的患者進行進一步的輸液治療可導致肺水腫及輔助通氣時間延長，因此液體反應性的監測很有必要，可以防止液體負荷過多帶來的危害。很多研究證實SVV是監測液體反應性的較好指標[4]，本研究中，依據SVV、CVP進行液體復蘇比較，雖然兩者28d生存率無明顯差異，但SVV組液體復蘇后機械通氣時間及ICU住院時間減少，說明依據SVV進行液體復蘇在一定程度上可以改善患者的預后。

有多項研究顯示，EVLWI是預測膿毒癥預后的可靠的獨立預測因素[3，8]，當EVLWI＞15ml/kg時，患者的病死率較EVLWI＜10ml/kg時明顯增加[9-10]。研究發現，EVLWI能直觀地反映肺水腫的嚴重程度，是目前監測肺水腫最具有特異性的量化指標[2]；EVLWI和氧合指數、機械通氣時間以及住院病死率均顯著相關，提示監測EVLWI對于判斷危重患者的病情變化和預后有重要價值[11]。因此，在液體復蘇過程中，避免EVLWI過度升高，對患者的治療效果有重要意義。本研究發現，CVP組及SVV組的基線指標及基線EVLWI水平差異無統計學意義；CVP組和SVV組6h液體復蘇量及液體平衡量差異無統計學意義；復蘇后，兩組EVLWI較復蘇前均有增加，但與CVP組相比，復蘇后SVV組EVLWI較低，且≥9ml/kg的例數較少，而在復蘇前兩組EVLWI≥9ml/kg的例數差異無統計學意義。依據SVV對老年膿毒癥患者進行早期液體復蘇，更能及時了解液體反應性，降低過度輸液的可能性，可以降低患者復蘇后EVLWI過度升高的可能性，從而在一定程度上可以改善患者的預后。

在既往研究中，EGDT是否引起EVLWI過度增加的危險仍有爭議。而在本研究中，無論何種指標進行液體復蘇，均有增加老年膿毒癥患者EVLWI的危險?？赡艿脑蚴抢夏耆诵呐K代償功能降低，導致液體反應性差。既往也研究顯示，老年人EVLWI本身更容易升高。SVV本身就是反應患者液體反應性的較好指標[4]，本研究中，依據SVV進行液體復蘇，與CVP組相比，復蘇后SVV變化量較小，復蘇后SVV水平較高，復蘇后EVLWI過高的比例較小，提示應用體現液體反應性的SVV指導液體復蘇，可以在一定程度上避免過度輸液及肺水腫。EVLWI的過度增高還與CI的增加量有關，這可能是因為輸液時CI出現適當增加，體現患者對液體有較好的反應性。因此，在一定程度上，復蘇后CI無明顯增加的患者，液體反應性較差，更容易出現肺水腫[12]。而既往研究也發現肺水的增加和基礎CI、肺血容量指數、CI變化量及肺血容量指數相關[2]，與本研究結果吻合。

EGDT可導致老年膿毒癥患者的EVWLI明顯升高，導致復蘇后EVLWI≥9ml/kg的主要危險因素包括：基礎EVLWI較高、復蘇后SVV較低、復蘇導致的CI增加較少及SVV變化較大。而依據SVV對老年膿毒癥患者進行液體復蘇比CVP作為復蘇目標，達標時CI增加較多而SVV變化量較少，導致EVLWI過高的危險性減小，從而可以進一步改善老年膿毒癥患者的預后。

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Effect of fluid therapy with different targets on extravascular lung water index in elderly patients with sepsis

YAN Molei,CHEN Jin,

YU Yihua,et al.Intensive Care Unit,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

【 Abstract】Objective To evaluate the effect of fluid therapy on EVLWI in elderly patients with sepsis based on different targets (CVP or SVV). Methods Fifty nine elderly patients with sepsis were randomly divided into CVP group and SVV group. Fluid treatment with different targets was given to the two groups.The 6-h total infusion volume,EVLWI and other dynamic parameters,the length of ICU stay,duration of mechanical ventilation and 28-d mortality were recorded and compared between two groups.The reason of EVLWI higher than 9 ml/kg was analyzed by using two logistic regression models. Results There were no differences in all basic factors between two groups.The EVLWI was higher after EGDT than that before EGDT in both groups.There was no significant difference in 28-d survival between two groups.Compared to the CVP group,the 6-h total fluid volume was reduced and length of ICU stay was shortened,and the level of EVLWI and the number of EVLWI≥9 ml/kg was lower.The corresponding factors of EVLWI≥9 ml/kg included the level of basic EVLWI,the SVV after fluid treatment,△SVV and△CI. Conclusion EVLWI always increases during fluid therapy in the elderly patients with sepsis.Using SVV to guide EGDT may decrease the possibility of EVLWI≥9 ml/kg in fluid therapy.

EVLWIFluid therapy Sepsis The eldly

2012-10-09）

（本文編輯：馬雯娜）

衛生行業科研專項項目（201202011）；浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2010KYA026、2009A012）

310013 杭州，浙江醫院ICU

嚴靜，E-mail：moleiy1980@163.com