氣囊上滯留物引流預防老年機械通氣患者呼吸機相關肺炎的研究

沈新 龔仕金 李莉 吳亮 汪燕

氣囊上滯留物引流預防老年機械通氣患者呼吸機相關肺炎的研究

沈新 龔仕金 李莉 吳亮 汪燕

目的 探討氣囊上滯留物引流能否預防老年機械通氣患者呼吸機相關肺炎（VAP）的發生，并比較持續與體位改變前后引流預防VAP效果及患者耐受性的差異。 方法 選取在ICU進行機械通氣治療、年齡＞65歲的老年患者120例，按隨機數字表法分成對照組（A組）、持續氣囊上滯留物引流組（B組）、體位改變前后氣囊上滯留物引流組（C組），每組各40例。所有患者均接受可沖洗式氣管套管治療，B組在常規治療的基礎上給予不間斷氣囊上滯留物引流，C組患者每次體位改變前后予氣囊上滯留物引流。觀察3組患者VAP的發生率、VAP病原菌分布、ICU停留時間，并比較B、C組患者耐受性的差異。 結果 3組患者VAP病原菌以G-菌為主（61．6%），其中銅綠假單胞菌及鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌占多數；其次為G+菌（22．3%），以金黃色葡萄球菌為主；真菌占16．1%，以白色念珠菌為主。3組患者VAP的發生率分別為75．2%、50．0%、40．0%，ICU停留時間分別為（13．3±4．2）、（10．9±4．0）、（10．0± 3．0）d。B組與C組VAP的發生率較A組低，ICU停留時間均較A組短，差異均有統計學意義,而B組與C組間的差異無統計學意義。B組出現少許血性引流物2例，明顯嗆咳1例；C組患者未出現不耐受情況。 結論 老年機械通氣患者使用氣囊上滯留物引流能夠有效減少VAP的發生，縮短ICU停留時間，患者對體位改變前后氣囊上滯留物引流的耐受性好，并發癥少，臨床操作簡單，值得推廣。

呼吸機相關性肺炎 聲門下 引流 老年

呼吸機相關肺炎（VAP）是導致ICU患者機械通氣時間延長、病死率上升、停留ICU時間延長、住院費用增加的主要原因。氣囊上滯留物下行是VAP發生的重要原因，因此，本研究通過對老年機械通氣患者行氣囊上滯留物引流，探討其能否預防VAP的發生，并對持續氣囊上滯留物引流及體位改變前后氣囊上滯留物引流進行比較，評價預防VAP效果及患者耐受性的差異。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008-10—2011-02入住我院ICU、進行有創機械通氣，通氣時間≥48h且年齡＞65歲的老年患者120例，其中男68例，女52例，年齡67～87歲，平均（76±8）歲，基礎疾病分別為慢性阻塞性肺疾病（COPD）69例，心力衰竭11例，腦出血7例，多器官功能衰竭（MODS）10例，其他23例。采用隨機數字表法分為3組，對照組（A組）、持續氣囊上滯留物引流組（B組）、體位改變前后氣囊上滯留物引流組（C組），每組各40例。VAP診斷標準根據1999年中華醫學會呼吸病分會制定的標準[1]：（1）插管48h后發熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌；（2）外周血白細胞總數＞10×109/L或較原先增加25%；（3）肺泡動脈氧分壓差升高；（4）胸部X線檢查提示肺部出現新的或進展中的浸潤病灶；（5）氣管吸出物定量培養陽性，菌落計數＞106/ml，若痰培養作為細菌學檢驗標本，則必須低倍鏡視野下白細胞＞25個，鱗狀上皮細胞＜10個。排除標準：通氣時間＜48h，強制體位患者。研究終點為患者拔管、死亡、引流時間＞30d或轉出ICU。3組患者的性別、年齡及基礎疾病的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者均接受可沖洗式氣管套管治療，抬高床頭30°～45°,每2h翻身拍背1次，口腔清潔2次/ d，置胃管或空腸管，使用營養泵進行腸內營養，留置導尿管及深靜脈導管,根據需要予以胃黏膜保護劑或制酸劑；每4h監測氣囊壓力1次，并保證氣囊壓力維持在25～30cmH2O，沒有漏氣。B、C組在常規治療的基礎上給予氣囊上滯留物引流，B組不間斷引流，C組在每次體位改變前后引流。于機械通氣后48h起，每隔2d以無菌吸痰管留取口咽部、氣囊上、下呼吸道分泌物標本，無菌針筒抽取胃液，送我院微生物室，行常規細菌培養。使用細菌自動檢測儀（Vitek2-compact）進行菌株鑒定及藥敏試驗。

1.3 監測指標 記錄患者的套管置管時間、VAP發生時間、發生例數、VAP病原菌分布及ICU停留時間，觀察患者的體溫、痰液性質及機械通氣后每次的血常規、血氣分析、胸部X線檢查結果，比較B、C組患者對兩種不同引流措施的耐受情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用t-student檢驗，多組間比較采用方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者VAP病原菌分布 3組患者中發生VAP共65例，A組29例，B組20例，C組16例。氣囊上滯留物及下呼吸道細菌吻合36例，占55.3%；咽、氣囊上滯留物及下呼吸道細菌吻合24例，占36.9%；胃液、咽、氣囊上滯留物及下呼吸道細菌吻合19例，占29.2%。從VAP患者下呼吸道分泌物中共分離出病原菌255株，以G-菌為主，占61.6%，其中銅綠假單胞菌及鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌占多數；其次為G+菌，占22.3%，以金黃色葡萄球菌為主；真菌占16.1%，以白色念珠菌為主，詳見表2。

2.2 3組患者VAP發生率及ICU停留時間的比較 B組與C組患者VAP發生率低于A組,差異均有統計學意義，但是C組與B組間的差異無統計學意義。B組及C組ICU停留時間均較A組短，差異有統計學意義,但是C組與B組無明顯差異，詳見表3。

2.3 B、C組患者耐受性的比較 B組患者出現少許血性引流物2例，停止引流并給予含0.01%腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液沖洗后好轉；明顯嗆咳1例,停止持續引流后情況好轉；1例患者由于負壓管路過長，移動后引起氣囊上引流管折疊而未能及時引流氣囊上滯留物。C組患者中未出現不耐受情況。

3 討論

呼吸道是ICU院內感染的好發部位,VAP是導致ICU患者高病死率的重要因素之一。據國內外文獻報道，ICU患者VAP的發生率為9%～76%[2]，病死率高達33%～71%[3-4]。老年患者由于機械通氣時間相對較長,治療中頻繁使用抗生素，甚至廣譜、超廣譜抗生素,導致病原菌多為難治性的耐藥菌。Stebbings等[5]報道，ICU內發生的感染為多種細菌和真菌同時存在的混合感染，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見。本研究結果顯示，老年VAP患者的病原菌中G-菌和G+菌占多數，且以G-菌為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；在氣囊上滯留物及下呼吸道兩部位標本中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌分離率較高，與文獻報道一致[6]。

氣囊上滯留物主要通過套管與氣管壁間的縫隙移行，兩者間的縫隙常由于體位變動時氣管套管的移動而變化，此時氣囊上滯留物往往乘機下行最終導致VAP的發生。因此，我們推測采取在體位變動前后引流以清除氣囊上滯留物,可以減少滯留物移行概率從而降低VAP的發生率。本研究結果顯示，A組VAP的發生率72.5%，而B組50.0%，C組40.0%，B、C組患者VAP的發生率均低于A組，差異有統計學意義；ICU停留時間B組（10.9±4.0）d，C組（10.0±3.0）d，均短于A組（13.3±4.0）d，差異有統計學意義。有研究發現，氣囊上滯留物引流對VAP的延后發生有一定的效果但不能減少VAP的發生[7]。但在本研究中，采用氣囊上滯留物引流不僅可以減低VAP的發生率，還減少患者ICU停留時間,說明針對老年機械通氣患者進行氣囊上滯留物引流能減少VAP發生率，筆者考慮可能是由于老年患者分泌物較多，氣囊上滯留物常易積蓄在氣囊周圍，并且患者氣道黏膜松弛,咳嗽能力差，微小空隙即可能導致上呼吸道分泌物下行到下呼吸道。老年機械通氣患者又常免疫力低下，移行到下呼吸道的致病菌往往會導致VAP的發生，而引流能使氣囊上滯留物減少，使上呼吸道的致病菌減少或不能移行至下呼吸道，這在一定程度上截斷VAP的發生途徑，預防了VAP的發生。

表2 3組患者VAP病原菌分布情況（株）

表3 3組患者VAP發生率及ICU停留時間比較

有文獻報道，對羊進行氣管插管并予氣囊上持續引流及間斷引流后，進一步氣道解剖發現，持續囊上引流后部分羊氣道黏膜出現損傷[8]。Girou等[9]研究發現，經持續氣囊上引流的機械通氣患者，拔管后約40%的患者出現喉頭水腫。老年患者器官功能減退，氣道壁變薄，因此更易出現此類并發癥。在本研究中，持續引流雖也可減少VAP的發生及ICU停留時間，但是易發生不耐受，B組出現強烈嗆咳1例，停止引流后癥狀好轉；另2例患者引流出血性液體，停止引流并給予含0.01%腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液沖洗后好轉，有1例患者由于負壓管路過長，移動后引起氣囊上引流管折疊而未能及時引流氣囊上滯留物，而C組患者均未發生上述情況。原因可能為體位變動前后引流，僅在體位變動氣管套管與氣管壁之間縫隙發生變化時清除氣囊上滯留物，而不采取持續負壓吸引，對氣道黏膜刺激輕，損傷小，可以減少持續負壓吸引所致的并發癥，增加患者舒適感從而進一步減少VAP的發生及縮短患者在ICU的停留時間。

綜上所述，氣囊上滯留物引流能減少老年機械通氣患者VAP發生率,減少ICU停留時間,持續及體位變動前后氣囊上滯留物引流方法操作簡單有效，但體位變動前后引流的舒適耐受性優于持續引流,值得推廣。

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[4]陳紅平,魏紅記,延瑩婷，等．重癥監護病房醫院感染特點及危險因素分析[J]．中華醫院感染學雜志,2010,20(12):1685-1687．

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[6]呂曉玲,章艷,羅群,等．重癥監護病房呼吸機相關肺炎病原學分析及管理對策[J]．中華醫院感染學雜志,2009,19(13):1648．

[7]王亮朝,趙蘇．兩種氣囊上滯留物引流方法對機械通氣慢性阻塞性肺病患者呼吸機相關肺炎的預防[J]．武漢大學學報(醫學版),2011,32(1): 115-116,128．

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Drainage of subglottic secretion in prevention of ventilator-associated pneumonia in elderly patients receiving mechanical ventila-tion

Ventilator-Associated Pneumonia Hypopharynx Drainage Aged

2012-11-12）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫學會重癥醫學分會推薦）

310013 杭州，浙江醫院ICU

龔仕金，E-mail：168sx@163.com

【 Abstract】Objective To investigate the effects of subglottic secretion drainage on the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP)in elderly patients receiving mechanical ventilation．Methods One hundred and twenty elderly patients with mechanical ventilation in ICU were enrolled in our study and divided randomly into three groups:group A(control group),group B (continuous subglottic secretion drainage)and group C(subglottic secretion drainage when posture changed)．The incidence of VAP,pathogenic bacteria,length of ICU stay,and the tolerance to treatment were compared among groups． Results Gram-negative bacteria accounted for 61．6%of VAP pathogens with Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp as most prevalent;Gram-positive bacteria accounted for 22．3%with Staphylococcus aureus as most prevalent;fungi accounted for 16．1%with Candida albicans as most common．The incidence of VAP in patients of group A,B and C was 75．2%,50．0%and 40．0%(P＜0．05),the length of ICU stay was(13．3±4．2)d,(10．9±4．0)d and(10．0±3．0)d(P＜0．05）,respectively．The length of ICU stay in group B and group C was both shorter than that in group A,and the incidence of VAP in group B and group C was both lower than that in group A;meanwhile there was no significant difference of the incidence of VAP and the length of ICU stay between group B and group C．Airway bleeding in 2 case and intolerable cough in 1 case were discovered in group B,while no intolerable effects were observed in group C．Conclusion The subglottic secretion drainage reduces the incidence of VAP and the length of ICU stay in elderly patients receiving mechanical ventilation．Moreover,subglottic secretion drainage when posture changed is well performed and tolerated with fewer complications．