醋酸鈣及碳酸鈣治療維持性血液透析患者高磷血癥的短期療效觀察

劉琦

醋酸鈣及碳酸鈣治療維持性血液透析患者高磷血癥的短期療效觀察

劉琦

目的 觀察維持性血液透析（MHD）患者口服醋酸鈣、碳酸鈣治療高磷血癥的短期療效和安全性。 方法 將伴有高磷血癥的60例MHD患者，按性別、年齡、透析時間均匹配的原則分為醋酸鈣組和碳酸鈣組，每組各30例，分別口服醋酸鈣片、碳酸鈣片，治療8周。治療前、治療第4、8周時測定血磷、血鈣、血全段甲狀旁腺素（iPTH）并進行療效和安全性評估。 結果 與治療前比較，醋酸鈣組治療第4、8周血磷及鈣磷乘積均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0．05），血鈣、iPTH的差異無統計學意義（P＞0．05）。治療前、治療第4周時的血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH等指標兩組間差異無統計學意義（P＞0．05），治療第8周兩組患者的血磷、鈣磷乘積差異有統計學意義（P＜0．05），但血鈣、iPTH的差異無統計學意義（P＞0．05）。高鈣血癥的發生率醋酸鈣組低于碳酸鈣組，但差異無統計學意義（P＞0．05）。 結論 口服醋酸鈣比口服碳酸鈣治療MHD患者的高磷血癥具有更好的短期療效和安全性。

血液透析 高磷血癥 醋酸鈣 碳酸鈣

維持性血液透析（MHD）患者常常合并鈣磷代謝紊亂，而高鈣、高磷血癥以及鈣磷乘積升高是血液透析患者發生心血管疾病的重要危險因素。高磷血癥難以糾正，目前除限制飲食中磷的攝入量和充分透析外，常見的降磷措施為口服磷結合劑，但含鋁的磷結合劑易致鋁中毒或鋁性骨病，非鈣非鋁型的磷結合劑價格太高，不利于長期服用；而含鈣的磷結合劑易致高鈣血癥，增加異位鈣化的風險。筆者通過對60例長期血液透析而出現高磷血癥的患者分別使用醋酸鈣、碳酸鈣，觀察兩者對MHD患者高磷血癥的影響，尋找一種既能降低血磷含量又不增加治療風險的方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011-10—2012-07在我院血液凈化中心行MHD治療伴高血磷癥的患者60例，男38例，女22例，年齡31～74歲，平均（50.9±13.9）歲；血液透析時間1～5年，平均（2.4±1.2）年。按患者性別、年齡、透析時間均匹配的原則分為醋酸鈣組和碳酸鈣組，各30例，醋酸鈣組男20例，女12例，年齡31～74歲，平均（50.5±13.8 ）歲；血液透析時間1～5年，平均（2.6±1.0）年。碳酸鈣組男18例，女10例，年齡35～72歲，平均（52.6± 13.6）歲；血液透析時間1～5年，平均（2.3±0.9）年。納入標準：（1）終末期腎病MHD患者；（2）透析前血磷＞1.61mmol/L；（3）近2周未使用鈣劑和活性維生素D；（4）患者飲食保持穩定。排除標準：（1）嚴重肝臟疾病；（2）透析前血鈣＞2.55mmol/L；（3）精神狀態不能合作者；（4）合并嚴重心血管、造血系統或內分泌系統疾病；（5）不規則用藥者。兩組患者性別、年齡、血液透析時間的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者每周透析12h，血流量220～280ml/ min，透析液流量500ml/min，透析機型號為Fresenins MediacalCare 4008B（德國費森尤斯公司）和Gambro AK96（德國金寶公司）。治療前2周停用含磷制劑及含鈣1.50mmol/L的透析液。醋酸鈣組患者口服醋酸鈣片（每片含鈣157mg），2片/次，每天3餐進食中咀嚼服用，每天攝入總量942mg。碳酸鈣組口服碳酸鈣片（每片含鈣300mg），1片/次，每天3餐進食中咀嚼服用，每天攝入總量900mg。每次血標本均為當天血液透析治療前留取送檢，使用Olympus5400全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷，電化學發光法檢測血全段甲狀旁腺素（iPTH）。

1.3 觀察指標 觀察期共8周，治療前、治療第4、8周分別檢測血鈣、血磷和iPTH，并計算鈣磷乘積，統計患者服藥后高鈣血癥和其他不良反應的發生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各指標的變化 見表1。

表1 兩組患者治療前后各指標的變化

由表1可見，與治療前比較，醋酸鈣組第4、8周血磷及鈣磷乘積均明顯下降，差異有統計學意義，而血鈣、iPTH的差異無統計學意義。與碳酸鈣組比較，治療前、治療第4周時血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH等指標的差異無統計學意義，治療第8周時血磷、鈣磷乘積的差異有統計學意義，但血鈣、iPTH的差異無統計學意義。

2.2 兩組患者高鈣血癥發生率及不良反應的比較 醋酸鈣組出現1例高鈣血癥，發生率3.3%，碳酸鈣組出現2例高鈣血癥，發生率6.6%，兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均無其他不良反應發生。

3 討論

按KDOQI指南要求[1]，飲食攝入磷需控制在800～1 000mg/d，每周經消化道吸收磷約3 600～4 500mg，而每周3次血液透析大約只能清除磷 2 400～2 700mg，可見常規透析方式遠不足以清除飲食攝入的磷。透析患者如果單純依靠限制飲食中磷的攝入并不能控制高磷血癥，且長期低蛋白飲食會導致患者營養不良，增加病死率。

大約70%MHD患者存在高磷血癥[1]，終末期腎病患者心血管疾病（CVD）病死率是普通人群的20～30倍。大量研究資料和臨床試驗均證實血磷升高是MHD患者獨立的死亡危險因素，高磷血癥和高鈣磷乘積促進了血管鈣化，與終末期腎病患者全因病死率和CVD病死率有顯著相關性[2-4]。磷結合劑是治療高磷血癥的主要措施，包括含鋁或含鈣磷結合劑和非鋁非鈣磷結合劑兩大類[5]。含鋁的磷結合劑降低血磷效果明顯，但因其具有毒性而被限制使用。司維拉姆、碳酸斕等新型磷結合劑降磷效果良好，較少導致高鈣血癥，但因價格太高，不利于長期服用，故均未在我國廣泛使用。

目前，國內常用的磷結合劑為含鈣磷結合劑，如碳酸鈣和醋酸鈣，但醋酸鈣的療效較碳酸鈣更早出現。碳酸鈣在常規劑量下結合磷的能力并不很強大，高劑量時降磷效果較好但易出現高鈣血癥，其導致血鈣升高的幅度較醋酸鈣大，在長期治療中更為明顯。醋酸鈣作為磷結合劑使用已有20余年歷史，其在胃腸道溶解度高，與食物中磷酸根結合，減少磷的吸收。Pflanz[6]等對32例血液透析患者做了交叉研究，證實醋酸鈣治療高磷血癥的療效較碳酸鈣好。另有研究證實[8]，醋酸鈣的高鈣血癥發生率較碳酸鈣低。但含鈣磷結合劑大量使用的同時應用高鈣透析和活性維生素D，高鈣血癥和鈣磷乘積升高的發生率明顯增多，進一步加重了血管鈣化[7]，增加透析患者CVD的發生率和病死率。Almeida等[9]學者在52例穩定血液透析患者身上采用自身交叉對照的方法觀察比較醋酸鈣、碳酸鈣對高磷血癥的治療療效，在使用醋酸鈣治療4周后血磷由（5.64±1.54）mg/dl降為（4.60±1.32）mg/dl（P＜0.01），碳酸鈣治療4周后血磷由（5.89±1.71）mg/dl降為（4.56±1.57）mg/dl（P＜0.01）。

本研究顯示，口服醋酸鈣在短期內能有效地降低透析患者血磷和鈣磷乘積，而血鈣及iPTH等指標則變化不大，碳酸鈣對照組血磷下降情況不理想可能與觀察時間較短及使用劑量不足有關。本試驗表明與碳酸鈣相比，醋酸鈣的治療效果較好、高鈣血癥及藥物不良反應的發生率較低，耐受性好。可見醋酸鈣能有效地控制MHD患者的高磷血癥，減少高鈣血癥的發生風險，但其長遠的療效和安全性有待進一步的研究去驗證。

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Short-term efficacy of calcium acetate and calcium carbonate for hyperphosphatemia in patients with maintenance hemodialysis

Hemodialiysis Hyperphosphatemia Calcium acetate Calcium carbonate

2012-12-13）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州醫學院定理臨床學院腎內科

劉琦，E-mail:hzl250017@163.com

【 Abstract】Objective To assess the efficacy and safety of oral administration of calcium acetate and calcium carbonate for hyperphosphatemia in patients with maintenance hemodialysis(MHD)．Methods Sixty MHD patients with hyperphosphatemia were assigned to receive oral calcium acetate(n=30)or calcium carbonate(n=30)for 8 weeks．Blood phosphorus,blood calcium, blood intact parathyroid hormone(iPTH)were assessed 4 and 8 weeks after treatment．Results Blood phosphorus and the calcium-phosphorus product were declined significantly after 4 and 8 weeks of treatment in calcium acetate group(P＜0．05),while the blood calcium and iPTH levels were not significantly changed(P＞0．05)．There were no differences in blood calcium,phosphorus and calcium-phosphorus product and iPTH levels between two groups before and 4 weeks after treatment(P＞0．05), however,the blood phosphorus and calcium-phosphorus product index were lower in calcium acetate group than those in calcium carbonate group 8 weeks after treatment(P＜0．05)．The incidence of hypercalcemia in calcium acetate group was lower than that in calcium carbonate group．Conclusion Oral calcium acetate has better efficacy and safety than oral calcium carbonate in treatment of hyperphosphatemia for MHD patients．