腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石(息肉)術的臨床體會(附338例報告)＊1

黃軍利，李文崗，陳福真，段 朋，萬云燕，溫志堅，游彩霞，夏曉剛

(廈門大學附屬成功醫院，福建 廈門，361000)

膽囊結石與息肉是影響人體健康的多發病、常見病。一百多年來，Langenbuch的“溫床學說”使膽囊切除術成為治療膽囊結石或息肉的“金標準”。隨著醫學技術的發展，人們對膽囊功能的了解逐漸加深，同時膽囊切除術后出現的各種并發癥逐漸引起人們的重視。如何保留具有功能的膽囊，同時降低結石復發率，成為人們追求的目標。2011年3月至2012年6月我們應用腹腔鏡聯合膽道鏡行保膽取石(息肉)術338例，療效良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組338例患者中男157例，女181例;18～74歲，平均(41.5±12.7)歲。其中單純膽囊結石236例，單純膽囊息肉72例，膽囊結石合并膽囊息肉30例。術前常規行彩超膽囊功能測定檢查:空腹及脂餐(兩個油煎雞蛋)1 h后測量膽囊內徑，計算膽囊體積并進行對比，分為膽囊無收縮、收縮欠佳(收縮體積＜30%)、有收縮功能(收縮體積30% ～50%)和收縮良好(收縮體積＞50%)。術前彩超檢查提示膽囊收縮功能良好196例，有收縮功能142例。

1.2 手術方法 均喉罩全身麻醉，患者取平臥位。臍下緣做0.5～0.7 cm小切口，直視下穿刺5 mm Trocar，建立氣腹。置入5 mm腹腔鏡，探查腹腔，調整手術床(抬高頭部并向左傾斜)，確定膽囊位置，充分顯露膽囊底。于距膽囊底最近的肋緣下做小切口(≤2.5 cm)，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層，不切開腹膜，穿刺10 mm Trocar;如膽囊底與周圍網膜有膜性粘連，可用電鉤分離。腹腔鏡直視下用彈簧鉗抓取膽囊底部，并將其提至腹壁外或腹膜下(如膽囊較小或較固定，提至腹膜下即可)，用兩把組織鉗提起膽囊底部，盡量避開膽囊壁上血管，用電刀橫行切開膽囊壁全層0.5～1 cm，用0號絲線全層縫牽引線3根，松開組織鉗，用紗布(尾部帶縫合絲線便于提出)將膽囊周圍塞緊，并用吸引器吸盡紗布上的溢水或膽汁，防止溢入腹腔。置入電子膽道鏡，注入生理鹽水，觀察膽囊內情況，了解結石與息肉的數量、大小、形態、位置，膽囊內膜炎癥程度，有無囊內分隔等畸形，以及粘膜下結石等情況。用套石網籃、碎石吸取箱等取出結石。粘膜下結石多指存在于羅阿氏竇內的細小結石，其內可有膽汁流出，多見結石位于粘膜下或鑲嵌于膽囊壁上，用膽道鏡活檢鉗撕開表面粘膜，即可發現黑色結石，采用擠、推、吸引等手法取出。息肉患者，使用等滲葡萄糖液沖洗，并用活檢鉗鉗夾蒂部，電凝鉗出。息肉取出后的出血點可采用鹽水沖洗或沖洗液內加入腎上腺素1 mg滴入沖洗、局部電凝或壓迫法止血，均可達到徹底止血的目的。仔細探查膽囊管，看清膽囊管瓣膜結構，將膽囊管內結石或碎屑取凈，觀察膽囊開口處有無膽汁流入或噴出。用5-0可吸收線連續全層縫合膽囊底部切口，漿肌層包埋一層，以減少粘連與瘢痕形成;縫合膽囊底部切口應嚴密，避免損傷膽囊壁血管。

2 結果

本組336例成功施行微創保膽手術，2例中轉腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)。膽囊息肉術中均送快速病理檢查，其中膽固醇息肉69例，炎性息肉18例，腺瘤樣息肉15例(2例伴輕度不典型增生)。手術時間50～210 min，平均(90±12)min;住院4～7 d，平均(5±1)d。無膽漏、膽囊及膽管出血、腹腔感染、膽石及息肉殘留等并發癥發生。患者均于術后6～8 h下床活動，并進少量流質飲食，次日進少量清淡半流質飲食，3～5 d后如無特殊不適基本可恢復正常進食。術后兩周開始常規口服優思弗，恢復過程順利，患者均治愈出院。隨訪3～16個月，結石復發3例，復發率1.1%，無一例息肉復發;1例術后1個月復查膽囊內少許積血，考慮為膽囊底切口縫合不緊密所致，1個月后積血消失。

3 討論

3.1 膽囊具有極復雜、重要的功能，是人體重要器官，具有儲存、濃縮膽汁，調節膽道壓力的作用，同時還是人體的免疫器官［1］。膽囊切除可導致膽囊功能喪失，引發消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎、食管炎、膽管損傷、腸肝循環及脂代謝變化、膽囊切除術后綜合征等并發癥，術后膽總管結石發生率增高，影響結腸癌發病率，已逐漸引起人們的重視。在治療疾病的同時盡可能保留人體器官與功能成為患者與醫生共同追求的最高目標。張寶善教授指出，對于膽囊疾患，醫師首先應考慮保護人體器官的功能，維持內環境平衡，必要時再考慮切除膽囊;更不應無理由地“預防”及“順便”切除膽囊，這才是治療膽囊疾病的正確觀點［2］。裘法祖院士也強調，必須“重視膽囊的功能，發揮膽囊的作用，保護膽囊的存在”［3］。

隨著人們對生活質量要求的提高及對膽囊功能認識的加深，越來越多的患者要求行保膽手術，纖維膽道鏡微創保膽取石術是高科技、新技術、新概念［4］。腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽手術具有安全、患者創傷小、康復快、并發癥少、結石殘留率低等優點。(1)腹腔鏡可探查腹腔全貌及膽囊，明確膽囊大小、形態、與周圍粘連程度、膽囊頸與膽囊管是否有結石嵌頓及嵌頓程度，術中正確判斷與處理，并進一步了解評估膽囊功能、決定手術方式;對于不適合行保膽手術的患者，可及時中轉LC，并松解膽囊粘連。(2)腹腔鏡下可定位膽囊底，使膽囊底距腹壁體表最短，利于將膽囊提至腹壁切口下操作，不會撕裂膽囊壁或膽囊床;膽囊的切開與縫合較容易，可有效減少膽漏的發生。(3)膽道鏡及其配套的細小結石吸取箱、取石網籃等設備是完成微創保膽取石(息肉)手術、取凈結石(息肉)的根本保證。膽道鏡直視下對膽囊腔進行仔細探查，反復沖洗，視野清晰，可清除膽囊粘膜表面的膽泥、飄浮的絮狀物及微小息肉，發現并清除膽囊粘膜下結石;仔細探查膽囊管，辨清膽囊管瓣膜結構，將膽囊管內結石或碎屑取凈，減少結石及息肉殘留，達到取盡結石的目的。(4)所有操作均在游離的膽囊底及膽囊腔內進行，避免了膽囊三角的解剖，從而有效減少LC所致的膽管損傷、膽漏等嚴重并發癥。

3.2 保膽手術應嚴格把握手術適應證與禁忌證筆者體會，其適應證為:(1)術前彩超膽囊收縮功能測定顯示膽囊收縮功能良好(≥30%);(2)膽囊無畸形，無明顯粘連、腫物及分隔;(3)膽囊壁均勻一致，厚度不超過5 mm;(4)良性膽囊息肉樣病變(直徑≥5 mm)，以術中快速病理結果為依據;(5)膽總管、膽囊管通暢;(6)近期無急性膽囊炎發作史;(7)患者有明確的保膽意愿，并且完全理解結石(息肉)復發的可能。合并以下情況應作為微創保膽手術的禁忌證，必須切除膽囊:(1)膽囊壁局限性增厚，未排除膽囊癌;(2)膽囊腫瘤性息肉，經病理提示重度不典型增生或已證實癌變;(3)萎縮性膽囊炎、膽囊腔消失;(4)瓷化膽囊;(5)膽囊管內結石無法取出;(6)膽囊結石誘發急性化膿性或壞疽性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴重并發癥。

在適應證的選擇方面，筆者認為，應結合術前影像學檢查及術中腹腔鏡、膽道鏡探查結果共同判斷。不適合行保膽手術的患者，應及時中轉LC。

3.3 保膽術后結石復發率 這是外科醫生與患者最關心的問題。結石復發與結石殘留有一定關系，舊式保膽取石術是在無內鏡直視的情況下盲目取石，結石復發率較高，這與其結石殘留率較高有關。張寶善教授帶領多家醫院施行1 520余例內鏡微創保膽取石(息肉)術，經過1～17年的隨訪，隨訪率66.32%，結石復發率為2.0% ～10%［5］。本組病例復發率較低，但隨訪時間尚短，需進一步隨訪總結。筆者認為采取以下措施可預防結石復發。(1)嚴格把握手術適應證。膽囊收縮功能欠佳或存在影響膽囊收縮功能的不利因素均為保膽手術的禁忌證。膽囊與周圍組織器官明顯粘連、膽囊萎縮、畸形、明顯分隔、壁明顯肥厚的患者也不宜行保膽手術。本組2例患者術中見膽囊與周圍腸管、網膜粘連緊密，及時中轉LC。(2)精細操作，取凈結石。膽囊結石取凈的標準［6］是:用膽道鏡進入膽囊仔細觀察，由膽囊頸Hartmann袋至膽囊底，由膽囊腔至膽囊粘膜，反復檢查，直至看不到任何膽沙或膽石碎片。同時，筆者強調，必須仔細探查膽囊管，看清膽囊管瓣膜結構，取凈膽囊管內結石或碎屑，觀察膽囊開口處有無膽汁流入或噴出。筆者用自制像鼠尾巴樣的細管套在纖維膽道鏡尖端通過旋轉、移動可較輕松地進入膽囊管。如未取凈結石或碎屑，這些小結石或碎屑又會成為新結石形成的核心，結石終會復發。本組復發3例，1例于術后1年復發，原因不明，2例均為早期開展的多發泥沙樣結石患者，術后1個月復發，考慮為術中探查膽囊管時，注水壓較高，部分泥沙樣結石被水流沖入膽總管，術后又隨膽汁涌入膽囊。此后對于泥沙樣結石或碎屑，我們常規分兩次探查膽囊管，3例患者第二次探查時再次發現殘留結石或碎屑，及時取凈，術后隨訪，再無復發。(3)徹底止血、防止膽囊粘膜損傷。最常見于膽囊息肉蒂較大、縫合膽囊底切口及處理膽囊粘膜下結石時，因膽囊內出血，可能形成血凝塊，難以溶解，極有可能成為結石的核心，導致結石復發。(4)健康宣教、定期隨訪、預防用藥。膽囊結石的形成是一個錯綜復雜的過程，目前認為膽囊結石的形成與膽固醇代謝異常、膽汁成核及膽囊排空功能障礙等因素有關［7］。膽結石的復發因素與膽結石的發病因素有很大的相似性，患者術后多喝水、多吃蔬菜，飲食規律，改掉不吃早餐的習慣，低脂、低膽固醇飲食，適度的體育鍛煉，定期隨訪，再輔以利膽藥物治療，可最大限度地降低復發率。術后兩周口服優思弗，擴大膽酸池，增加膽汁酸、膽鹽含量，降低膽汁中膽固醇飽和度，將結石性膽汁轉化為非結石性膽汁，利用其更易與卵磷脂、膽固醇形成液晶態的特性，有效溶解膽固醇，降低膽汁中促結晶成核因子的含量，增加膽囊平滑肌的收縮，促進淤滯膽汁、微小晶粒的排出，降低膽汁中膽固醇濃度，減少外源性細菌感染等藥理作用，在預防與治療結石復發方面效果較好，但遠期療效尚待長期隨訪結果證實。

總之，腹腔鏡聯合膽道鏡行微創保膽手術治療膽囊結石及膽囊息肉具有安全、患者創傷小、康復快、并發癥少、結石殘留率低等優點，嚴格把握手術適應證，結合術后健康宣教、隨訪、預防用藥，手術安全、可行、有效，具有一定的推廣價值。

［1］ 黃志強.現代腹部外科學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1994:414-417.

［2］ 張寶善.腹腔鏡微創保膽取石新思維的討論［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(4):241-243.

［3］ 張陽德.保留人體器官和功能是內鏡微創外科治療的最高境界——論內鏡下保膽取石摘息肉［J］.中國現代醫學雜志，2008，18(1):1-2.

［4］ 張寶善.內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石［J］.中國內鏡雜志，2002，8(7):1-4.

［5］ 張寶善，劉京山.內鏡微創保膽取石1 520例臨床分析［J］.中華普外科手術學雜志(電子版)，2009，3(1):410-414.

［6］ 劉衍民，文輝清.目前保留膽囊手術的幾個問題［J］.中華外科雜志，2008，46(10):721-723.

［7］ 王堅，王昊陸，李可為.膽囊結石治療策略的爭論與選擇:膽囊切除還是保膽取石［J］.中國實用外科雜志，2011，31(1):44-46.