手輔助腹腔鏡結直腸癌術后切口疝的發生危險因素分析

王松松，蘇艷華，譚曉杰，張建立

(1.青島大學醫學院，山東 青島，266071;2.青島大學醫學院附屬醫院東區)

切口疝是剖腹手術后常見的遠期并發癥，且隨時間的延長發生率逐漸升高［1］。手輔助腹腔鏡手術(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)作為介于開腹與單純腹腔鏡手術之間的雜交技術，兼備了開腹手術直觀及腹腔鏡手術微創的優點，近年受到極大關注［2］。由于HALS術中需于腹部做切口將非優勢手伸入腹腔內協助施術，因此可能增加切口疝、感染等并發癥發生率。本文現回顧分析為142例結直腸癌患者行HALS結直腸癌手術的臨床資料，分析術后切口疝的發病率及相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年8月至2012年8月青島大學醫學院附屬醫院普通外科為142例患者行HALS結直腸癌切除術，其中男80例，女62例;29～78歲，平均(58.8±11.6)歲。術前均經結腸鏡檢查及病理活檢證實為腺癌，其中升結腸癌46例，降結腸癌30例，乙狀結腸癌35例，上段直腸癌31例。入選患者均可耐受腹腔鏡手術。至隨訪結束時，根據手輔助口位置是否發生切口疝將患者分為切口疝組及無切口疝組。

1.2 手術方法 根據腫瘤位置設計輔助切口、進鏡孔及操作孔，通常選擇經臍垂直切口或于左下腹低位做橫切口放置手助器，輔助切口長6.5 cm，由輔助手及腹腔鏡器械共同完成手術操作。術中遵循腫瘤根治原則，即完整切除腫瘤原發灶，保證足夠的切緣，徹底清掃周圍淋巴結。

1.3 危險因素 本研究中將可能與切口疝發生相關的因素分為兩類，患者本身因素與切口因素，其中前者包括患者年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)、吸煙、伴隨疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD);后者包括輔助切口位置、切口長度、有無感染，此外，手術時間在本研究中也作為危險因素之一。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行分類資料分析，以雙側檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

142例患者中13例術后經體檢或影像學檢查證實發生切口疝，發生率9.2%。通過統計學分析發現，兩組間BMI、吸煙、糖尿病、切口位置差異有統計學意義，表明這些因素與切口疝的發生密切相關，而患者年齡、性別、COPD、切口長度、手術時間等因素對術后切口疝無影響(表1)。由于本研究中僅1例患者術后發生切口感染，且未發現形成切口疝，因此本研究尚不能確定感染是否為切口疝的相關危險因素。術后隨訪2～38個月，術后1年內5例患者(38.5%)發生切口疝。

表1 HALS術后切口疝發生危險因素統計結果(±s)

表1 HALS術后切口疝發生危險因素統計結果(±s)

組別 例數(n)年齡(歲)性別(n)切口位置(n)COPD男 女BMI(kg/m2)吸煙(n)臍正中 左下腹低位糖尿病(n)(n)手術時間(t/min)13 63.4 ±9.8 8 5 29.2 ±4.8 7 11 2 5 2 120 ±26無切口疝組 129 58.3 ±11.7 72 57 23.6 ±5.4 25 84 45 11 9 123 ±31 P值切口疝組0.25 0.77 0.025 0.01 0.039 0.007 0.27 0.78

3 討論

腹腔鏡技術在外科領域得到廣泛應用的同時，受到技術難度高、學習曲線長、缺乏觸覺反饋、手術時間長等因素制約，HALS作為新興的微創技術，既具備單純腹腔鏡手術微創的優點，又保留了傳統開腹手術直觀的特點，與單純腹腔鏡手術(simple laparoscopic surgery，SLS)相比，HALS可顯著縮短手術時間，降低中轉開腹率［3］。一項多中心隨機對照研究顯示，行結腸部分切除術時，與SLS相比，HALS可縮短手術時間28 min，且兩組術后并發癥發生率及再手術率基本相當［4］。

任何損傷腹壁完整性的手術均可能導致受損部位發生切口疝，且手術切口的大小與切口疝的發生密切相關，由于腹腔鏡手術減少了對腹壁的損傷，術后切口疝發生率明顯低于傳統開腹手術。盡管有研究認為［5］，HALS與SLS兩種手術后并發癥發生率差異無統計學意義，但我們發現，由于HALS術中需做輔助切口，增加了對腹壁的損傷，術后并發癥發生率亦增加。一項對腎臟切除術后并發癥的研究發現，HALS組術后切口疝發生率(3.5%)明顯低于傳統開腹組，但高于 SLS組［6］。

我們將可能與切口疝發生相關的因素分為兩類，患者全身因素與切口因素。研究證實，肥胖、吸煙、糖尿病、切口位置是切口疝發生的相關危險因素［7］;此外，切口感染也被認為與疝的發生密切相關［8］。由于肥胖患者腹腔壓力高、皮下脂肪厚、腹壁肌肉相對薄弱，術后容易發生切口愈合不良，甚至切口裂開或感染。與傳統開腹手術相比，HALS雖然減少了腹壁切口長度及組織損傷程度，但此類人群發生切口疝的可能性仍高于非肥胖人群。本研究中，BMI≥28 kg/m2的患者，切口疝發生率(16%)高于BMI＜28 kg/m2的患者(7%);此外，肥胖也增加了手術修補切口疝的難度及復發率。Sφrensen等［9］研究發現，煙霧中的尼古丁、CO等物質使血管收縮、血液攜氧能力下降，導致組織缺血、缺氧;因此有吸煙史的患者更容易發生切口疝。糖尿病患者，由于免疫功能下降使切口感染率增加，血液高凝狀態引起血液動力學改變，使組織供氧不足，成為切口疝發生的危險因素。本研究結果證實，糖尿病患者切口疝的發生率明顯高于無糖尿病的患者(P=0.007)。目前，越來越多的研究發現，HALS術中輔助切口位置與術后切口疝的發生密切相關，與正中切口相比，旁正中切口或低位橫切口可明顯降低切口疝發生率，減輕患者術后疼痛等其他并發癥。為便于術中操作，我們選擇正中切口作為升、降結腸切除的輔助切口，左下腹低位橫切口作為乙狀結腸或直腸切除的輔助切口，通過對比發現，低位橫切口疝的發生率低于正中切口(P=0.039)，這與 DeSouza等［10］的研究結果一致。術后隨訪時間也是影響切口疝發生的重要因素。研究表明［1］，80% ～90%的切口疝發生于術后6個月～3年。本研究中發生切口疝的13例患者中，38.5%于術后1年內發現，表明術后1年內是發生切口疝的“危險期”，尤其伴有危險因素的患者，術后需采取必要措施，并定期復查，以有效預防切口疝的發生。

為減少HALS術后切口疝的發生，我們總結:(1)術前積極糾正COPD、便秘等引起腹內壓增高的因素，調節血糖、營養狀況，保證切口愈合良好;(2)術中選擇旁正中切口或低位橫切口，保證切口大小與手輔助器適合，避免因切口過小導致輔助手對周圍組織壓迫造成缺血，影響切口愈合;(3)分層關閉腹膜及腹直肌前鞘，嚴格遵循無菌操作原則，切口創面徹底止血，減少切口滲出;(4)有條件的患者，術中可考慮預防性放置補片;(5)術后應用腹帶保護切口，以減少切口張力，防止切口感染。

通過研究發現，肥胖、吸煙、糖尿病、切口位置與切口疝的發生密切相關，對于伴有這些危險因素的患者，做好圍手術期準備，可有效減少切口疝的發生。

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