腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查及內鏡括約肌切開治療膽囊結石并膽總管結石的療效對比*

林澤偉，劉曉平，劉吉奎，熊 沛，王 浩

(北京大學深圳醫院，廣東 深圳，518036)

目前我國膽囊結石病發生率為7% ～10%，其中10% ～15%合并膽總管結石［1］。治療膽囊結石合并膽總管結石的傳統方法是行開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術;近年，隨著腹腔鏡技術的日趨完善，其手術效果明顯優于開腹手術，已成為治療首選。微創治療膽囊結石合并膽總管結石的術式有兩種:腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯合腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)與 LC聯合內鏡括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石術［2］。現回顧分析近3年我院收治的247例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，以探討術式選擇的合理性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2011年12月我院收治膽囊結石合并膽總管結石患者，術前均行核磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，證實膽囊結石合并膽總管結石。排除治療不全及放棄治療者，符合微創治療入組條件的共247例，其中男113例，女134例;21～83歲。按手術方式分為兩組，LCBDE+LC組91例，EST+LC組156例。兩組患者年齡、性別、膽總管直徑、結石數量及大小等差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

P ＞0.05

組別 例數(n)年齡(歲)性別(n)男 女膽管直徑(l/cm)結石數量(n)單發 多發結石大小(n)≥1.0 cm ＜1.0 cm LC+LCBDE組91 52 ±11 42 49 11.2 ±1.7 36 55 61 30 LC+EST 組 156 54 ±12 71 85 11.4 ±1.8 55 101 107 49 P值0.881 0.786 0.813 0.213 0.352

1.2 手術方法

1.2.1 LC+LCBDE 全麻后常規4孔法施術。解剖膽囊三角、膽總管前壁，顯露并切斷膽囊動脈，游離膽囊，細針穿刺證實膽總管后尖刀切開前壁。膽道鏡探查，利用取石網籃取石。取盡結石后放置T管或直接縫合膽總管，切除膽囊后留置腹腔引流管。

1.2.2 LC+EST 患者取左側臥位，靜脈全身麻醉下行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，明確膽管解剖結構，確定膽管結石位置、大小后，電切刀沿膽總管方向插入乳頭，于11～1點鐘方向切開乳頭括約肌，一般切開10～15 mm，內鏡下用網籃取石，結石直徑＜12 mm的患者，可用取石網籃直接取出;否則碎石后取出。膽囊壁厚＞8 mm視為炎癥嚴重，取石后留置內鏡鼻膽管引流。EST取石術后24～72 h內行LC，術后2～3 d拔出鼻膽管。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05(P＜0.05為差異有統計學意義)。

2 結果

LC+LCBDE組較EST+LC組手術時間短、術后并發癥少、住院費用低，但住院時間稍長(P＜0.05);兩組中轉開腹率、殘石率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術結果比較(±s)

表2 兩組患者手術結果比較(±s)

*P ＜0.05

組別 例數(n)手術時間(t/min)中轉開腹率［n(%)］殘石率［n(%)］住院時間(t/d)術后并發癥［n(%)］住院費用(萬元)LCBDE+LC 組 91 141 ±21 3(3.3) 8(8.8) 12.2 ±1.8 8(8.8)1.86 ±0.39 EST+LC 組 156 186 ±29* 4(2.6) 10(6.4) 9.3 ±1.6* 25(16.0)* 2.42 ±0.47*

3 討論

LC已成為治療膽囊良性疾病的金標準，具有患者創傷小、康復快、手術效果確切等優點。隨著腹腔鏡、內鏡及膽道外科技術的不斷發展，膽總管結石有了越來越多的治療方法。傳統開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術給患者帶來較大創傷，目前已不作為治療膽總管結石的首選。腹腔鏡聯合內鏡治療膽總管結石的方法有兩種:LC+LCBDE、LC+EST，這兩種方法各有優點與不足，手術適應證尚存有爭議，本研究現就其優缺點及適應證進行討論。

1974年Kawai等首次報道了EST治療膽總管結石［3］。內鏡下切開十二指腸乳頭，利用取石網籃套取結石，避免切開膽總管，保持了膽總管的完整性，且可多次取石，EST取石聯合LC的殘石率及中轉開腹率與LC+LCBDE效果相當，已成為治療膽總管結石的可靠手段。EST取石術后是否常規放置鼻膽管引流及切除膽囊應視具體情況決定。對于取石困難、術后可能殘留結石的患者，EST取石后放置鼻膽管可充分引流膽道，減少EST術后并發癥［4］。EST術后可再次膽道造影，進一步確認結石是否取凈，及時發現LC造成結石落入膽總管的情況，可再次內鏡取石。對于膽囊炎急性發作期、膽囊壁厚≥8 mm、膽囊三角解剖不清的患者，可留置鼻膽管，以利于術中辨認解剖結構，減少誤傷膽管。Ando等［5］和 Lai等［6］的研究發現，EST術后膽囊的存在并不會增加膽管結石的復發，且膽囊收縮可促進膽汁排泌，降低結石形成幾率，只有合并膽囊炎、膽囊結石的患者才建議行膽囊切除術;對于單純性膽總管結石患者，則于EST術后清除膽總管結石，不必預防性切除膽囊。LC聯合EST取石的操作順序仍有爭議，先行LC，如EST取石失敗需再次手術;如先行EST，行LC時有小結石落入膽總管的可能;多數學者贊成先行EST再行LC［7］。本組均先行EST取石再行LC。

LC+EST操作相對簡單，但可能發生嚴重程度不一的并發癥，早期并發癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎等，遠期并發癥主要有逆行性膽管炎、膽管下端狹窄、胰腺炎、膽管惡變等［8］。國外文獻報道，由經驗豐富的醫師施術，術后早期并發癥發生率為6.3%～11%［9］，1% ～3% 需開腹手術治療［10］;術后遠期并發癥發生率為5.8% ～18%，主要為逆行性膽管炎、膽管下端狹窄等［9］。開展初期，我們的并發癥發生率為16%，與文獻報道大體一致。術后并發癥發生率與術者操作熟練程度有很大關系，反復插管、胰管注藥與顯影次數、膽管插管與顯影成功率等均是ERCP術后胰腺炎的主要危險因素［11］。術后并發癥多可通過保守治療治愈，本組EST+LC組術后發生并發癥25例，其中2例大出血，1例十二指腸穿孔，22例急性胰腺炎。大出血患者再次行內鏡治療，用鈦夾夾閉十二指腸乳頭出血部位后治愈;腸穿孔患者，開腹手術后治愈;22例急性胰腺炎患者中1例為重癥急性壞死性胰腺炎，開腹清除胰腺壞死組織后治愈，21例輕癥急性胰腺炎患者保守治療后痊愈。我們的經驗是，結石直徑＜12 mm的患者，可切開乳頭括約肌后直接套取;＞12 mm的患者，先碎石后再取石，避免取石過程中發生嵌頓或由于強行牽拉造成乳頭損傷。操作過程中切開位置常選擇11點～1點，9點位置多有小動脈，容易造成術后出血，應盡量避免在此切開十二指腸乳頭。

與LC+EST組相比，LCBDE+LC組手術時間短、術后并發癥少、住院費用低(P＜0.05);且手術無需分兩步進行，患者痛苦小，在保證Oddi括約肌功能完整性的同時降低了術后并發癥發生率，對于較大結石更有效，更能體現微創的優勢。LCBDE可通過膽囊管探查膽總管取石及通過膽總管切開取石。經膽囊管探查膽總管取石術后恢復過程與單純LC相同，并發癥發生率低，行LCBDE治療的膽總管結石患者應首先考慮此方法，約2/3的膽總管結石可成功清除［12］。但影響因素較多，操作較復雜，手術成功率較低，張雷達等報道為23%，需膽道鏡等特殊設備，臨床應用受到明顯限制。經膽囊管探查膽總管取石失敗后可再經膽總管切開取石。有學者提出，T管引流可導致水電解質平衡紊亂、消化不良、食欲不振、逆行感染及T管長時間留置腹腔造成異物反應、生活不便、膽泥淤留［13］。對于LCBDE+LC術中是否放置T管，我們認為應個體化選擇。膽總管直徑＞10 mm、Oddi括約肌功能正常、膽總管遠端無狹窄、術中取凈結石的患者，可行一期縫合，術后常規放置引流管。過細的膽總管一期縫合后容易造成膽管狹窄、膽漏等嚴重并發癥。術后留置T管可減少膽管狹窄與膽漏的發生，如術后T管造影發現膽管殘留結石，可通過膽道鏡經T管竇道再次或多次取石。LC+LCBDE術后常見并發癥為膽漏(8/91)，主要因膽囊床微小膽管滲漏，膽囊管殘端或膽管縫合處滲漏，膽總管末端結石嵌頓引起膽道壓力增高導致膽管縫合處滲漏;觀察每天腹腔膽汁引流量，如多于200 ml/d，連續3 d未見減少，考慮漏口較大或膽管下端梗阻、不通暢;如膽汁引流量小于200 ml/d，考慮多為微小膽管滲漏或膽管縫合處滲漏，可行MRCP檢查或膽道造影檢查進一步確診。本研究結果顯示，LC聯合LCBDE及LC聯合EST手術成功率高，結石殘留率低，術后并發癥少，治療膽囊結石合并膽總管結石安全、有效。EST治療的最佳適應證為切除膽囊后再發膽總管結石、無膽總管狹窄的中老年患者及有開腹手術史的患者;但EST破壞Oddi括約肌，可能存在遠期并發癥，因此年齡偏小的患者應盡量選擇LCBDE聯合LC。這兩種術式在某些情況下可相互補充，如本研究中有的患者LCBDE術后出現膽總管下段結石梗阻并膽漏，經ERCP+EST取石治愈，也有EST取石失敗后改行LCBDE的患者。我們的經驗是，對于膽囊結石合并膽總管結石的患者，應根據具體情況選擇個體化治療方案，但在病情允許的情況下，LC聯合LCBDE可作為首選。

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