骨炎湯內服治療皮膚缺損性脛骨骨髓炎18例

彭利平，辜志昌，何慶建

（三明市中西醫結合醫院，福建 三明 365001）

脛骨慢性骨髓炎常合并較大面積皮膚缺損及死骨外露，加之周圍軟組織瘢痕貼骨，病變部位血液循環差，臨床治療較困難。我科基于大量新鮮創面封閉負壓引流技術（VSD）使用經驗，采用腓腸肌皮瓣轉移覆蓋皮膚缺損性脛骨骨髓炎創面，結合VSD技術，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

選擇為2008年7月—2011年7月在本院住院患者18例，男14例，女4例；年齡最大60歲，最小22 歲，平均（35±1.82）歲。依據 Cierny和 Mader解剖標準分型［1］，I型：髓腔內及骨內膜病變；Ⅱ型：淺表性骨髓炎，繼發于軟組織缺損的骨皮質表面感染；Ⅲ型：局限性骨髓炎，有骨皮質死骨，切除后不影響穩定性。本組I型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型 5例；交通事故傷11例，墜落傷5例，砸傷2例；皮膚軟組織缺損部位：小腿上段4例，小腿中段8例，小腿下段6例。

2 方 法

2.1 皮瓣轉移術前準備 入院后取傷口分泌物細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏結果使用抗生素。并先期行手術清創，將已明顯壞死組織清除，有骨折未愈合不穩定者應用外固定架固定，在外露骨上鉆孔數個或開窗引流，清創術畢注意徹底止血，VSD覆蓋。一般術后7～10 d根據創面分泌物及肉芽生長情況決定拆除或更換VSD材料，至創面清潔、肉芽生長良好、培養無細菌生長后行組織瓣移植修復創面。

2.2 手術方法 取仰臥位，拆除外固定架體外部分，根據皮膚缺損情況及部位設計腓腸肌皮瓣。手術在全麻或脊髓麻醉下進行，常規清創，如骨缺損大，可取髂骨于骨缺損區植骨，將設計好的腓腸肌皮瓣轉移覆蓋創面，于同側大腿中段內側取皮植于皮瓣轉移后皮膚缺損處，VSD覆蓋傷口，外固定支架安裝固定。

2.3 術后處理 將引流管用接頭連接中心負壓裝置，維持在0.040～0.060 Mpa持續負壓吸引；術后定時觀察裝置有無漏氣，觀察引流液狀況，并取引流液細菌培養及藥敏試驗，指導應用抗生素；術后10 d左右拆除VSD。術后即使用我院中藥經驗方 “骨炎湯”，處方：黃芪、丹參、當歸、茯苓、山藥、金銀花、黃連、黃柏、牡丹皮、骨碎補、補骨脂、野菊花、紫花地丁、川牛膝，甘草。每日1劑，水煎分早晚2次，餐后溫服，共服用10 d。

3 結 果

18例轉移皮瓣全部成活，4例術后創面少許滲液經換藥愈合，2例植皮區部分皮膚壞死，經換藥后皮膚爬行替代成活，外形滿意。本組病例獲12～24個月隨訪，傷口愈合良好，原骨折部骨痂生長良好，無再發感染。

4 討 論

4.1 傳統的閉式引流在治療慢性骨髓炎、骨感染方面療效是肯定的，對合并感染的骨缺損，傳統觀念認為先治愈感染，再行植骨術，植骨必須在感染癥狀消失、局部皮膚條件好的前提下進行。范啟申等［2］采用吻合血管的皮瓣覆蓋全部創面，皮膚完全愈合后修復骨缺損。但是存在治療時間長，手術次數多和技術要求高的弊端。創面感染難以控制除與清創后細菌克隆單位有關外，還與創面引流不暢密切相關。VSD材料的出現解決了這一難題，1993年Fleischmann等［3］提出了封閉負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD），近年來在骨科得到廣泛的應用，并且適用范圍在不斷擴大。其VSD敷料與其他敷料相比，最大的優勢在于能夠封閉組織缺損創面，提供適宜的愈合條件，為后期的皮瓣修復提供良好的軟組織條件。該技術在治療急慢性創面、創傷后創面中的療效已得到臨床及實驗研究的證實［4］。VSD作用原理是利用負壓來充分引流炎性滲出液，降低創面組織的充盈度，改善組織的血液循環及血流狀況，減少傷口的細菌，提高局部循環的含氧量，減輕組織水腫，另外負壓的拔升作用也有利于肉芽組織的生長［5］。傳統皮瓣移植術，肌皮瓣與創面或髓腔要求緊密貼附，不留死腔，有時需要在骨緣穿孔，用絲線將肌瓣邊緣牢固固定于髓腔或創面上，以免滑動。皮瓣移植后，創面的感染、血腫均能影響皮瓣或肌瓣的成活。應用VSD技術能高效引流創面滲出液，減少了細菌存活、繁殖的培養基［6］，能使肌皮瓣緊貼創面，從而為肌瓣的成活提供了有效的保證。鮑同柱［7］采用VSD聯合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損取得良好療效。我科基于大量VSD應用于骨科創面、植皮術的經驗基礎上，與腓腸肌皮瓣轉移技術結合，嘗試應用于皮膚缺損性脛骨骨髓炎，大大縮短了療程，減輕患者痛苦和治療費用。

4.2 我科應用手術方法進行病灶清理、死骨清除、皮瓣轉移，負壓吸引同時，積極應用中西醫結合方式，充分體現中醫內外兼治的原則：內則扶養正氣，提高機體抵抗力，增強機體對外來邪毒的抗病能力。主要采用益氣升陽、托毒生肌、祛腐生新、涼血解毒排膿等方法，這樣不僅可以促進膿液、死骨的排出，竇道的早日愈合，還可以防止竇道感染的反復發作。方中重用黃芪為君藥，有益氣升陽、托毒生肌、祛腐生新之功；配“五味消毒飲”中金銀花，野菊花，紫花地丁助黃連、黃柏、牡丹皮清熱燥濕瀉火、涼血解毒排膿；骨碎補、補骨脂補益肝腎；牛膝為引經藥物，以達扶正祛邪之目的。若有明顯的骨壓痛和患肢叩擊痛，苔黃，脈數者加用薏苡仁、穿山甲、川芎；若患肢腫脹，周圍皮溫較高，苔黃膩，脈洪數屬熱毒熾盛者，加用浙貝母、白芷、連翹；若病程較長，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈弱，證屬陽虛者加附子、鹿角膠、菟絲子；低熱盜汗，苔少，脈細，屬陰虛者加鱉甲、地骨皮、生地黃。

［1］CANALE S T，BEATY J H.坎貝爾骨科手術學［J］.11 版.北京：人民軍醫出版社，2009：569-570.

［2］范啟申，徐林，周詳吉，等.吻合血管的骨膜瓣和筋膜瓣聯合移植治療難治性骨不連［J］.實用手外科雜志，2002，16（1）：29-31.

［3］FLEISCBMANN W，STRECKER W，BOMBELLI M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damaye in open fracture［J］.Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

［4］裘華德.負壓封閉引流技術［M］.北京：人民衛生出版社，2003：126.

［5］ARGENTA L C，MORYKWAS M J.Vacuum-assisted closure：a new method for wound control and treatment：clinical experience［J］.Ann Plast Surg，1997，38（6）：563-576.

［6］MORYKWAS M J，ARGCNTA L C，SHCLTON-BROWN E L，et al.Vacuum assisted closure：a new method or wound control and treatment：animal studies and basic foundation［J］.Ann Plast Surg，1997，38（6）：553-562.

［7］鮑同柱，吳劍，鄢飛，等.負壓封閉引流聯合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2009，32（3）：241-243.