中西醫結合治療肘關節恐怖三聯征7例

池開宇，蘇志堅，李立新，盧奇昊，劉 勝

（廈門市中醫院，福建 廈門 361000）

肘關節“恐怖三聯征”指肱尺關節后脫位伴尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折及肘橈側副韌帶損傷，可伴有肘尺側副韌帶、伸肌總腱、屈肌-旋前肌止點損傷或肱骨小頭、滑車切跡等處骨軟骨損傷［1］。若處理不當，通常晚期會造成反復性肘關節脫位或肘關節僵硬。只有早期重建肘關節骨性及軟組織結構穩定并于術后結合中醫損傷三期辨證施治、中藥熏洗及進行早期功能鍛煉，才能獲得較好的治療效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料 所有病例均來至于2009年5月—2013年2月我院骨科病房，共7例。其中男6例，女1例；年齡23～47歲；患側為左側1例，右側6例，均為閉合性損傷，無神經損傷癥狀。均行X線片、CT三維重建檢查。橈骨小頭骨折按Mason分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型5例；尺骨冠突骨折按Regan-Morrey分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。均于傷后3～10 d手術。

1.2 治療方法 患者入院后均先在急診行肘關節脫位手法整復，石膏托外固定，傷后3～10 d手術。手術方法：肘關節外側入路，由深層至淺層依次修復尺骨冠狀突、肘關節前關節囊、橈骨小頭、肘關節外側副韌帶、前臂伸肌總腱止點［2］；橈骨小頭骨折選用可吸收釘、Herber釘或微型鋼板；若難以復位固定，應行橈骨小頭置換；尺骨冠狀突骨折可選用Herber釘、錨釘或鋼絲，修補肘關節外側副韌帶，以錨釘重建伸肌總腱止點；若肘關節外側入路難于可靠固定修復尺骨冠狀突、肘關節前關節囊時可加用肘關節內側入路；橈側結構修復后若仍然存在尺側結構不穩定，或后脫位傾向則加用鉸鏈式外固定支架。

1.3 術后處理 常規留置負壓引流管，48 h內拔出；術后關節穩定者于術后第2天開始主動功能鍛煉，并以頸腕吊帶保護；不穩定者應在可活動鉸鏈式外固定支架保護下功能鍛煉，每周調整角度1次，于術后6～12周拆除。功能鍛煉以主動活動為主，被動活動為輔，避免強力被動活動，以免發生骨化性肌炎。

1.4 中醫損傷三期辨治 早期（傷后1～2周以內）治以行氣活血、祛瘀止痛，以肢傷1號方化裁：當歸12 g，黃柏 10 g，乳香 6 g，防風 10 g，木通 10 g，桃仁10 g，紅花 5 g，沒藥 6 g，生地黃 12 g，赤芍 9 g，甘草6 g。中期（傷后3～6周）治以和營生新、舒筋活絡，以肢傷2號方化裁：赤芍12 g，當歸12 g，續斷12 g，骨碎補12 g，威靈仙12 g，薏苡仁30 g，桑寄生30 g，五加皮12 g。后期（傷后7周以后）治以補益氣血，以肢傷3號方化裁：當歸12 g，續斷12 g，骨碎補12 g，白芍 15 g，威靈仙 12 g，木瓜 12 g，黃芪 15 g，自然銅10 g， 蟲10 g。日1劑，頭煎加水800 mL取汁200 mL，二煎加水700 mL取汁200 mL，將二次煎汁混合后等分，早晚分服，飯后服用。

1.5 中藥熏洗 術后2周傷口拆線后外用傷科洗方（使用外固定支架者應待外固定支架拆除后），治以活血舒筋，方予上肢損傷洗方熏洗：伸筋草15 g，透骨草 15 g，入骨丹 15 g，荊芥 9 g，千年健 12 g，劉寄奴 9 g，桂枝 12 g，蘇木 9 g，防風 9 g，紅花 9 g，川芎9 g，威靈仙9 g。日1劑，早晚水煎熏洗患肢，每次30 min，每6周1個療程，熏洗1～2個療程。

2 治療結果

本組均得到隨訪，時間6～36個月，平均18個月。切口均一期愈合，無感染，未見內固定松脫或斷裂。術后10～18周骨折臨床愈合；術后6個月肘關節活動屈伸（112±11）°，前臂旋轉（110±10）°。1 例關節僵硬，1例術后6個月出現骨化性肌炎，無復發性肘關節脫位等并發癥。按Broberg-Morrey肘關節功能評分標準判定［3］：優3例，良2例，可1例，差 1例。

3 討 論

肘關節恐怖三聯征為肘部的高能量損傷，常見于墜落傷及車禍。肘關節在伸直位時受到縱向壓縮剪切暴力，同時肘關節處于外翻、旋后位而造成肱尺關節后脫位。肘關節穩定性分為結構性穩定和動力性穩定，結構性穩定為骨性結構包括尺骨冠狀突-滑車和橈骨頭-肱骨小頭，其中尺骨冠狀突-滑車結構是防止肘關節脫位的最主要因素。動力性穩定為軟組織性結構包括橈側副韌帶復合體及尺側副韌帶復合體，在結構性穩定完整的情況下，它將加強肘關節的穩定性；在結構性穩定被破壞的情況下，它將進一步導致肘關節不穩，其中橈側副韌帶復合體及尺側副韌帶前束是動力性穩定的最主要因素。因此重建結構性穩定和動力性穩定是手術治療的關鍵。

只有重建可靠穩定的肘關節才能進行早期有效的功能鍛煉。手術必須重建肘關節達到肱尺關節同心圓性中心復位，重建前方穩定性，重建橈骨頭穩定性，修復橈側副韌帶復合體及相關結構。對于Ⅰ、Ⅱ型橈骨小頭骨折患者選用可吸收釘、Herber釘或微型鋼板；而難以復位固定的Ⅲ型、Ⅳ型橈骨小頭骨折，沒有重建橈骨小頭完整性的可能，應行橈骨小頭置換，而不應行橈骨小頭切除術。尺骨冠狀突作為肘關節穩定的最重要結構，其骨折必須著重處理，可選用Herber釘、錨釘或鋼絲。若肘關節外側入路難于可靠固定修復尺骨冠狀突、肘關節前關節囊時可加用肘關節內側入路；橈側結構修復后若仍然存在尺側結構不穩定，或后脫位傾向則加用鉸鏈式外固定支架。骨折、韌帶的可靠修復重建是手術治療的優勢，是早期功能鍛煉的基礎，但單純的功能鍛煉及鍛煉后肘關節的腫脹及疼痛，使患者難以再有效進行功能鍛煉，結合中醫三期辨證施治及中藥熏洗可以改善微循環，活血化瘀，減少血脈瘀滯，加強血液流通，減輕鍛煉時和鍛煉后肘關節的腫脹及疼痛，能有效提高患者術后功能鍛煉的耐受性和依從性。

肘關節恐怖三聯征多為高能量關節內骨折，它破壞了肘關節的內在穩定性，增加了復發性不穩定和創傷性關節炎的發生率，手術治療能獲得足夠的穩定性，維持同心圓復位，以達到允許進行肘關節的早期功能鍛煉的條件，結合中醫損傷三期辨證施治及中藥熏洗，能達到較好的臨床療效。

［1］ARMSTRONG A D.The terrible triad injury of the elbo ［J］.Curr Opin Orthop，2005，16（4）：21-29.

［2］蔣協遠，杜輝.肘關節“可怕三聯征”的診斷及治療［J］.中華醫學雜志，2007，87（47）：3379-3381.

［3］BROBERG M A，MORREY B F.Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow［J］.Clin Orthop Relat Res，1987（216）：109－119.