不同劑量右美托咪定復合丙泊酚用于腸鏡下息肉摘除術的臨床研究

張春媛 尹君 黃漢江 張帆

不同劑量右美托咪定復合丙泊酚用于腸鏡下息肉摘除術的臨床研究

張春媛 尹君 黃漢江 張帆

纖維結腸鏡下息肉摘除術是消化內科常用的治療手段，其用時較單純纖維結腸鏡檢查長，操作可能給患者帶來強烈的痛苦。因此在手術進行時，通常需要對患者進行適當的鎮靜、鎮痛以有效抑制患者的體動反應。理想的麻醉藥物應該具有鎮靜滿意、蘇醒迅速、不良反應少、無并發癥的特點。丙泊酚是一種廣泛應用于門診短小手術的鎮靜藥物，現已用于無痛纖維結腸鏡檢查及治療中。雖起效迅速，但作用時間短暫，且幾乎無鎮痛作用，遇疼痛等強烈刺激時追加劑量可引起心血管抑制、蘇醒延遲等不良反應。聯合運用芬太尼等阿片類鎮痛藥雖可取得滿意鎮痛效果，但呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應出現較多。右美托咪定（dexmeditomidine）是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用。本研究旨在通過比較單純丙泊酚、丙泊酚復合不同劑量右美托咪定的臨床效果，尋找較好的配伍方案。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011-07—2013-01在嘉善縣第一人民醫院接受纖維結腸鏡下息肉摘除術且要求實施麻醉的患者90例，其中男47例、女43例；年齡35～65歲，平均58歲；體重50～70 kg，平均65.9kg；ASAⅠ～Ⅱ級。無藥物過敏及藥物濫用史，無精神系統疾病，無嚴重高血壓及心律失常病史。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。90例患者按照隨機數字表法分為3組，每組30例。L組：右美托咪定0.7μg/kg復合丙泊酚組；H組：右美托咪定1μg/kg復合丙泊酚組；P組：單純丙泊酚組。3組患者一般情況比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 麻醉前常規禁食、禁飲、導瀉，無術前用藥。開放上肢靜脈，監測血壓（BP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2），面罩吸氧（3L/min）。L組和H組于術前10min緩慢靜脈注射右美托咪定0.7μg/kg（L組）或1μg/kg（H組），術前1min再靜注丙泊酚2mg/kg；P組于術前10 min緩慢靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液，術前1min再靜注丙泊酚2.5 mg/kg。待睫毛反射消失后即可置入纖維結腸鏡，術中根據患者的體動反應、BP和HR追加丙泊酚0.5～1mg/kg維持麻醉深度，當SpO2＜90%時，采用托下頜手法開放氣道，不行則使用面罩加壓給氧糾正缺氧。手術結束后將患者送至恢復室。當患者麻醉恢復評分達滿分，意識完全清醒，生命體征穩定，四肢活動自如，無惡心、嘔吐和頭暈后，在家屬陪同下平車返回病房。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 觀察內容 分別記錄3組患者注藥前（T0）、手術開始即刻（T1）、手術開始后5min（T2）、及蘇醒時（T3）的HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2的變化。記錄麻醉起效時間（給藥結束至睫毛反射消失時間）、蘇醒時間（停藥到呼之第1次睜眼）、全程丙泊酚給藥總量、首次追加丙泊酚時間間隔，并觀察麻醉期間不良反應及麻醉后并發癥（呼吸抑制、惡心或嘔吐、頭暈）的發生率。記錄全程需要使用藥品干預的情況及次數（當HR＜50次/min，給予阿托品0.3～0.5mg靜脈注射；MAP低于65mmHg或降幅超過術前基礎值的30%時，給予麻黃堿6～12mg靜脈注射）。返病房標準：（1）生命體征穩定；（2）意識和定向力恢復正常；（3）無惡心或嘔吐、坐起后無明顯眩暈；（4）肢體感覺和肌張力恢復正常。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析或配對t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 HR、MAP和SpO2的變化 T0時3組患者HR、MAP和SpO2均無統計學差異（均P＞0.05），T1時3組 HR、MAP均明顯低于T0時（均P＜0.05），H組和P組SpO2低于T0時（P＜0.05）。T2時H組和L組HR、MAP低于同時間點P組和T0時（均P＜0.05）。T3時H組和L組HR、MAP與同時間點P組和T0相比較，均無統計學差異（均P＞0.05），見表2。

表2 3組患者HR、MAP和SpO2的比較

2.2 蘇醒時間、首次追加丙泊酚時間及丙泊酚用量的比較 H組蘇醒時間明顯長于L組和P組（P＜0.01）；P組丙泊酚用量明顯多于L組和H組（P＜0.01），且P組首次追加丙泊酚的時間短于L組和H組（P＜0.01），見表3。

表3 3組患者蘇醒時間、首次追加丙泊酚時間及丙泊酚用量的比較

2.3 不良反應比較 P組發生呼吸抑制的患者4例（13.3%）明顯高于L組1例（3.3%）和H組2例（6.6%）（P＜0.05），頭暈、惡心、嘔吐及圍術期藥物干預3組無統計學差異（均P＞0.05）。

3 討論

靜脈麻醉下行纖維結腸鏡下息肉摘除術要求良好的鎮靜、鎮痛，快速入睡和體動反應小，術畢能夠迅速恢復意識和定向力，無麻醉藥殘留和后遺作用的影響，讓患者享受舒適、安全的醫療過程。丙泊酚具有起效快，半衰期短，藥物代謝快，停藥后恢復迅速等特點，現已廣泛用于無痛腸鏡檢查和治療的麻醉，但其鎮痛作用較弱，單獨應用時劑量偏大且對呼吸、循環系統的抑制作用與應用劑量呈正相關[1]。有研究表明由于丙泊酚的藥效特點，術中常需追加用藥，使患者術中和術后不良反應增加[2]。本研究也發現單純應用丙泊酚行纖維結腸鏡下息肉摘除術的患者，首次追加丙泊酚時間明顯短于其余兩組、丙泊酚用量及呼吸抑制的發生率明顯高于其余兩組，結果與上述研究相似。既往聯合使用阿片類鎮痛藥，雖可彌補丙泊酚鎮痛作用弱的缺點，增強麻醉效能，但呼吸抑制比較強，患者術后蘇醒時間及恢復正常行走的時間均明顯延長[3]。

右美托咪定是一種新型的高特異性的α2腎上腺能受體激動藥，具有劑量依賴性鎮靜、抗焦慮和鎮痛作用。近年來臨床研究顯示其還具有抑制交感活性、減少麻醉藥物用量，穩定圍術期血流動力學作用，突出特點是無呼吸抑制作用[4]。Candiotti等[5]對326例患者使用右美托咪定0.5μg/kg或1μg/kg為負荷劑量進行了一個隨機對照研究，發現右美托咪定在手術麻醉中適用范圍很廣，不但可以減少咪達唑侖和芬太尼的用量，且呼吸抑制少，麻醉效果滿意。Dere等[6]則發現右美托咪定的鎮靜鎮痛效果優于咪達唑侖，患者血流動力學穩定，可明顯減少術中丙泊酚的用量。腸鏡下息肉摘除術平均手術時間僅20min左右，因此需要在較短的時間內達到足夠的血藥濃度才能保證良好的鎮痛效果，本研究參考Candiotti等[5]研究方法并結合預試驗結果選擇靜脈注射右美托咪定0.7μg/kg或1μg/kg并復合使用丙泊酚觀察其臨床效果。結果顯示，P組首次追加丙泊酚時間過短，誘導劑量后術中患者發生體動反應的情況相對較多，麻醉不夠平穩，影響手術操作。本研究還發現使用右美托咪定1μg/kg復合丙泊酚2mg/kg的誘導劑量，患者雖首次追加丙泊酚時間最長、丙泊酚用量最小，但蘇醒時間延長且藥物干預次數多，增加了麻醉管理的難度，與Jalowiecki等[7]的研究結果一致。

本研究表明，低劑量右美托咪定0.7μg/kg復合丙泊酚用于纖維結腸鏡下息肉摘除術可以減少丙泊酚的總用藥量，麻醉平穩，不影響清醒質量，對HR的影響小，不良反應少，易于管理。但由于丙泊酚有一定程度的呼吸、循環抑制作用，且有注入右美托咪定后心跳驟停的案例[8]，因此術中應嚴密監測患者BP、HR、SpO2的變化。右美托咪定的最佳劑量、臨床應用的安全性、長期應用的有效性也還需進一步研究。

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[3] 李利彪,歐陽紅,馬哈沙提.不同配伍的丙泊酚用于人工流產手術麻醉的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2002,18(11):615.

[4] Chrysostomou C,Schmitt C G.Dexmedetomidine:sedation,analgesia and beyond[J].Expert Opin Drug Metab Toxicol,2008,4 (5):619-627.

[5] Candiotti K A,Bergese S D,Bokesch P M,et al.Monitored AnesthesiaCarewith Dexmedetomidine:AProspective,Randomized,Double-Blind,MulticenterTrial[J].AnesthAnalg,2010,110(1): 47-56.

[6] Dere K,Sucullu I,Budak E T,et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation,pain and hemodynamic control,during colonoscopy under conscious sedation[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(7):648-652.

[7] Jalowiecki P,RudnerR,GonciarzM,et al.Sole use of dexmedetomidine has limited utility for conscious sedation during outpatient colonoscopy[J].Anesthesiology,2005,103(2):269-273.

[8] Sichrovsky T C,Mittal S,Steinberg J S.Dexmedetomidine sedation leading to refractory cardiogenic shock[J].Anesth Analg, 2008,106(6):1784-1786.

2013-01-24）

（本文編輯：胥昀）

314100 嘉善縣第一人民醫院麻醉科（張春媛、尹君、黃漢江）；徐州醫學院江蘇省麻醉學重點實驗室（張帆）

張春媛，E-mail:3494772@qq.com