選擇性痔上黏膜切除聯合外痔剝除術治療非環狀混合痔療效分析

曹晨曦 李森娟 胡畢文

選擇性痔上黏膜切除聯合外痔剝除術治療非環狀混合痔療效分析

曹晨曦 李森娟 胡畢文

選擇性痔上黏膜切除術是近年來在痔上黏膜環切術（PPH）基礎上發至起來的一種治療內痔的新術式，其療效較為滿意，但臨床上需要手術治療的患者大多為混合痔，單純采用該術式無法滿足治療要求。近年來，我院探索施行選擇性痔上黏膜切除聯合外痔剝除術治療混合痔，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-05—2012-10我院收治的混合痔患者98例，均有不同程度的便血、脫出、瘙癢流黏液等癥狀，診斷均符合中華醫學會制定的《痔臨床診治指南（2006版）》。納入標準：Ⅲ、Ⅳ期非環狀、黏膜脫垂型混合痔；痔核≥2個；外痔明顯；年齡、性別不限。排除標準：非黏膜脫垂型混合痔；既往行痔瘡手術；合并其他直腸、肛周疾病，如直腸脫垂、腫瘤，肛瘺、肛旁膿腫、濕疹等；有明顯麻醉或手術禁忌證。其中采用選擇性痔上黏膜切除聯合外痔剝除術治療50例（觀察組），男31例，女19例，年齡21～42（30±8）歲；病程7～125（60.50± 63.21）個月。采用外痔內扎術治療48例（對照組），男32例，女16例，年齡20～52（35±15）歲；病程8～175（71.39± 98.56）個月。兩組患者性別、年齡及病程的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組：關鍵步驟是荷包縫合。根據痔核的分布、數目和大小，選擇合適的肛門鏡（雙開口或三開口肛門鏡），調整其位置，充分顯露欲切除的痔上黏膜。選擇2-0可吸收縫線進行黏膜下層分段縫合，高度選擇在齒狀線上2～3cm，使得吻合后吻合口在齒狀線上1～1.5cm。荷包線打結的松緊度、吻合時牽拉縫線的力度都要適中，以切除盡量多的脫垂黏膜，女性患者手術時要注意保護陰道后壁。處理外痔要力爭以最小的切口剝離皮下靜脈叢，用組織剪“V”形切開，剝離靜脈叢至齒狀線下方，切勿穿過齒狀線，視出血情況進行縫合。對照組：外剝內扎術為混合痔一并切除，剝離面須穿過齒狀線，術中應注意盡量多的保留外痔創面間的皮膚，另外由于創面較大，還要注意妥善止血。

1.3 觀察指標 包括手術時間、術中出血量、癥狀改善情況、術后疼痛、切除組織重量、肛門狹窄、肛門功能、術后肛門不適感、住院時間。癥狀改善情況根據術后3個月時的癥狀程度評價；術后疼痛評分為0～3分（完全不痛，排便、換藥時亦無疼痛，計0分；肛門輕度疼痛，不必處理，計1分；肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥物可緩解，計2分；肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用度冷丁類藥物方能止痛，計3分）；切除組織重量采用電子秤于術中組織切除后即行秤量；肛門狹窄評定（以肛門口徑測量器測量，Ⅰ度：1.5～2.0cm、Ⅱ度：＜1.5cm）；肛門功能依據術后第一次排氣、排便時能否自行控制進行評分（0分表示能控制排便，1分表示不能控制排便但能控制排氣，2分表示不能控制排氣、排便）。隨訪至術后1個月，術后肛門不適感程度根據患者主觀感受評價（0分表示無不適，1分表示有不適但不影響生活、工作，2分表示不適對生活、工作造成一定的影響）。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量資料均以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料比較使用秩和檢驗。

2 結果

兩組患者手術均順利完成，并在術后2d內排氣、排便，治療后創口愈合順利出院。至出院時，觀察組癥狀消失48例（96.0%），對照組癥狀消失42例（89.4%），差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者各觀察指標的比較見表1。

表1 兩組患者各觀察指標的比較

由表1可見，兩組患者僅手術時間、切除組織重量、肛門狹窄發生情況的差異均無統計學意義（均P＞0.05），其他指標的差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。

3 討論

目前，肛墊下移學說作為痔的主要發病機制已被廣泛接受[1]。隨著臨床醫學的不斷進步，痔的手術方式也在不斷更新，傳統的外剝內扎術已逐漸減少，PPH正成為主流術式。但無論是外剝內扎術還是PPH手術，均有較明顯的缺點[2-3]。外剝內扎術創面較大，術后疼痛較重，患者難以忍受，而且肛門狹窄的發生率也較高；PPH術后出血與吻合口狹窄是其主要的并發癥。

選擇性痔上黏膜切除術是在繼承PPH手術“懸吊”、“斷流”及“減積”的理論基礎上，進一步融入微創外科理念發展而來的，只糾正痔的病變部位的病理改變，保留了正常的黏膜，減輕了術后疼痛，降低了肛門不適感覺以及吻合口狹窄等并發癥的發生率，同時也減小對肛門功能的影響。本組患者均為Ⅲ、Ⅳ期非環狀混合痔患者，選擇性痔上黏膜切除術不能處理外痔，因此筆者對內痔施行選擇性痔上黏膜切除術后，對外痔進行微創、精細的剝除，剝離靜脈叢至齒狀線下方，視出血情況進行縫合，注重保留適量的皮膚，既不會形成皮贅，又不會影響局部的愈合。

本文結果顯示，與對照組比較，觀察組在治愈率、手術時間、組織切除量以及術后并發癥等方面無明顯差別，但在減少術中出血、減輕術后疼痛及不適感覺、保護肛門功能以及縮短住院時間等方面存在優勢，這與國內相關文獻報道一致[4-7]。其主要原因是選擇性痔上黏膜切除聯合外痔剝除術創傷較小，直腸下端只遺留吻合口，外痔部分只遺留小切口；外剝內扎術術后則遺留跨齒狀線的較大創面，對肛門功能可造成一定的影響，而且創面愈合、瘢痕收縮可能會造成肛門不同程度的狹窄。由此可見，選擇性痔上黏膜切除聯合外痔剝除術治療Ⅲ、Ⅳ期非環狀混合痔體現了微創、保留功能的理念，使患者獲益，值得推廣。

[1] Thomson W H.The nature of hemorrhiods[J].Br J Surg,1975,62(7): 542-552.

[2] Mehigan B J,Monson J R T,Hartley J E.Stapling procedure for haemorrhoids versus milligan-morgan haemorrhoidectomy: randomized controlled trial[J].Lancet,2000,355(9206):782-785.

[3] Ganio E,Altomare D F,Gabrilli F,et al.Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open hemorrhoidectomy [J].Br J Surg,2001,88:669.

[4] 林宏城,任東林,謝尚奎,等.選擇性痔上黏膜切除釘合術與痔上黏膜環切釘合術的對比研究[J].廣東醫學,2011,32(11):1457-1460.

[5] 廖穎嬰,魏志軍,張悅,等.TST術與PPH術治療混合痔療效對比觀察[J].中醫外治雜志,2012,21(1):9-11.

[6] 張琦,屈景輝,楊向東,等.選擇性痔上黏膜切除吻合術治療內痔的臨床研究[J].結直腸肛門外科,2012,18(2):86-89.

[7] 胡婕,楊巍.選擇性痔上黏膜切除術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔臨床觀察[J].山西中醫,2012,28(6):36-38.

2012-11-07）

（本文編輯：歐陽卿）

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