青海高海拔藏區老年結核性腦膜炎臨床特點分析

張 潤

結核性腦膜炎是全身血行播散型結核的腦部表現，在邊遠及經濟不發達地區仍為常見病，未能早期診斷和及時治療是高病死率的主要原因。近年來隨著全球結核病患病率的逐漸上升，老年結核性腦膜炎患病率也呈上升趨勢[1]，本研究對我院2006—2010年收治的藏區老年結核性腦膜炎患者28例的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集來自藏區的老年結核性腦膜炎患者28例為觀察組，其中男18例，女10例；年齡60～81歲，平均(65±5)歲。另隨機選取同期住院的來自藏區的青少年及青年結核性腦膜炎患者30例為對照組，其中男16例，女14例；年齡14～45歲，平均(28±4)歲。兩組患者來自海拔>3 000 m的高海拔地區，均為藏族患者，且年齡間具有均衡性。

1.2 方法 回顧性分析兩組青海高海拔藏區結核腦膜炎患者的發病情況、主要臨床癥狀及體征、實驗室檢查結果〔腦脊液常規及生化檢查、結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗、顱腦CT和(或)MRI檢查〕、治療及預后情況。

1.3 診斷標準 參照有關文獻制定如下標準[2]：(1)結核中毒癥狀伴有顱內高壓、腦膜刺激征；(2)腦脊液改變或伴有腦外活動性結核；(3)抗結核治療有效；(4)腦脊液涂片找到抗酸桿菌。

1.4 療效判定標準[2]好轉：臨床癥狀、體征消失或減輕，腦脊液常規及生化檢查正常或接近正常；未愈：臨床癥狀、體征無改變或加重，腦脊液常規及生化檢查無好轉，放棄治療或死亡。

1.5 統計學方法 采用SPSS統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病情況 28例觀察組患者中6例為急性起病，22例為亞急性或慢性起病；30例對照組患者中10例為急性起病。20例為亞急性或慢性起病。觀察組入院前病程為2周～15個月，平均就診時間為150 d；對照組病程為2周～10個月，平均就診時間為90 d。觀察組中由綜合醫院轉診患者25例，對照組為22例。

2.2 主要臨床癥狀及體征 觀察組發熱的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而頭痛、抽搐、意識障礙、癱瘓、精神行為異常、腦膜刺激征(+)及病理征(+)的發生率與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 腦脊液常規及生化檢查結果 觀察組腦脊液壓力>200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)者所占比例低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而白細胞計數>10×106/L、蛋白質>0.45 g/L、氯化物<120 mmol/L、葡萄糖<2.5 mmol/L、腺苷脫氨酶增高者所占比例與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3.2 PPD試驗結果 觀察組PPD試驗陽性4例，陽性率為14.3%；對照組陽性10例，陽性率為33.3%；兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.870，P>0.05)。

2.3.3 顱腦CT和(或)MRI檢查結果 兩組患者均行顱腦CT和(或)MRI檢查，觀察組的影像學表現為腦內軟化灶12例、腦梗死8例、缺血性改變5例，腦結核瘤3例，合并中重度腦積水18例；對照組表現為顱內血行播散的粟粒性結核結節14例、腦內多發環形強化灶10例、腦結核瘤6例，合并中重度腦積水4例。

2.3.4 兩組合并癥比較 觀察組合并腦積水、營養不良、糖尿病、藥物性肝炎的發生率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而合并肺結核、高血壓的發生率與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4 治療及預后 抗結核化療及并發癥的治療一般采用方案：4HRZE(S)L/6HRZ/12HR，異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、左氧氟沙星(L)，鏈霉素(S)。方案力求個體化，盡早應用糖皮質激素、脫水、保肝等治療。注意防治高顱壓、腦積水，如醋氮酰胺口服抑制腦脊液生成、進行腰穿每次放出腦脊液20～30 ml，并行鞘內給藥及腦脊液沖洗置換術。觀察組好轉11例，未愈17例，其中因各種原因放棄治療9例(包括癥狀無改善、經濟困難等原因)，死亡8例；對照組好轉21例，未愈9例，其中因各種原因放棄治療4例，死亡5例；兩組療效比較差異有統計學意義(χ2=5.524，P<0.05)。

3 討論

結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發于粟粒型肺結核以及淋巴、腸、骨、腎等器官的結核病灶。結核桿菌經血行播散到腦膜及腦實質內，主要病理改變為腦膜廣泛性慢性炎癥反應，形成結核結節，蛛網膜下腔有大量炎性和纖維蛋白性滲出，尤其是在腦基底部的Willis動脈環、腳間池、視交叉池及環池等處，充滿黏厚的滲出物，腦膜增厚粘連，后期還可發生鈣化進而引起交通性腦積水，若纖維粘連堵塞了第四腦室的側孔和中孔，可引起阻塞性腦積水[3]。如血管為炎癥侵及時可產生血栓和腦梗死、腦軟化。此病好發于兒童及青少年。老年人由于發病年齡特殊，結核性腦膜炎早期臨床表現特異性差，且老年人免疫功能減退和并發癥多，病情復雜，臨床表現極不典型，故早期診斷困難，常發生誤診、誤治，影響預后。

表1 兩組患者癥狀及體征比較〔n(%)〕

表2 兩組患者腦脊液常規及生化檢查結果比較〔n(%)〕

表3 兩組患者合并癥發生率比較〔n(%)〕

本研究顯示青海省高海拔藏區結核性腦膜炎患者有以下特點：(1)老年人發病率低于青少年及青年人，這與相關文獻報道一致[4]。(2)多為亞急性、慢性起病，慢性病程。老年人存在免疫功能障礙，T細胞和B細胞的功能均減退，其中以T細胞功能減退更為明顯，所以，老年人的細胞免疫低下[5]，這使臨床癥狀不典型，且對炎性刺激反應慢。(3)臨床癥狀、體征方面：老年患者發熱較對照組少見，與文獻報道一致[6]，說明老年人機體免疫功能低下，極易使其臨床表現不典型，早期得不到診斷及治療，致使病情遷延、加重，多表現為結核性腦膜炎中晚期腦膜腦炎、腦脊髓膜炎、慢性蛛網膜炎，且多合并腦積水，高于相關報道[3]。(4)實驗室檢查方面：①腦脊液相關指標比較：對照組腰穿腦脊液壓力升高較觀察組明顯，其余腦脊液變化兩組無差異。對照組腦脊液壓力升高明顯與臨床癥狀較典型、病變多為急性期表現有關。②PPD試驗結果：兩組陽性率無差異。農牧區患者多分散居住，生后無卡介苗接種史，初次感染結核菌者多，因此PPD試驗多為陰性結果。③顱腦CT及MRI檢查結果：老年患者表現為顱內軟化灶、腦梗死、缺血性改變，缺乏結核的特征性改變，如血行播散的粟粒性結核結節、腦結核瘤、腦內多發環形強化灶等表現[7]，腦積水發生率較高。(5)合并癥比較：①觀察組合并腦積水者明顯高于對照組。腦積水發生率較高，這可能與老年結核性腦膜炎患者的一些特點[3](如免疫功能減退，致使腦膜結核感染蔓延，炎癥粘連阻塞腦室系統；基礎疾病多，癥狀不典型，影響診斷和治療；老年人腦室系統退行性變窄，蛛網膜粒吸收功能下降等均可促進顱內高壓及腦積水形成)有關；此外，與青海省地處高原，牧區地廣人稀，文化素質低，醫療水平差，就診不便，出現癥狀后易誤診、漏診，造成病情遷延有關。②兩組合并肺結核發生率均較高，但無統計學差異，對照組合并肺結核發生率與相關報道相仿[8]。③觀察組合并營養不良者較高。由于地處邊遠，生活條件艱苦，飲食單一，患病后食欲不振，大多患者存在營養不良，在變態反應缺乏、免疫功能低下的情況下，結核菌易經過血液播散致腦膜形成腦室系統的炎癥性粘連；老年患者臨床癥狀不典型，常延誤診治，易導致腦積水發生。④觀察組合并糖尿病者多。尤其是糖尿病的存在使肺結核患病率增高[9]，增加了患結核性腦膜炎的風險，加重了病情，嚴重影響預后。⑤觀察組合并藥物性肝炎者較多。隨著年齡的增大，老年人肝臟、腎臟等各器官的解毒功能出現不同程度的下降，易造成抗結核藥物在體內的蓄積，損害肝功能而形成藥物性肝炎。(5)治療與預后：老年患者死亡率為28.6%，如加上放棄治療的患者，死亡率要遠高于以往報道[10]。提示老年結核性腦膜炎患者治療效果差、預后差，與文獻報道一致[11-13]。

本組老年結核性腦膜炎患者均來自海拔>3 000 m的地區，由于高寒缺氧、生活條件艱苦，對乏力、食欲不振等癥狀患者認為和勞累有關，直至出現嚴重頭痛、臥床不起、意識障礙才去鄉、縣級醫院就診，而這一級別的醫院短時又難以確診，逐轉診來上級醫院后，很多已是結核性腦膜炎中晚期患者，預后差；而療程長、費用高又是造成患者放棄治療的主要原因。另外藏族患者不能按時確診與醫患語言交流障礙、病史詢問不細及非專科醫生對該病的警惕性不高有關。因此本研究認為在工作中因注意以下幾點：(1)提高對結核病的認識，了解結核病臨床表現的多樣性，復雜性(尤其在綜合醫院)。(2)詳細詢問病史，對牧區患者尤其要做到耐心細致。(3)認真查體，注意神經系統癥狀體征變化。(4)反復觀察腦脊液變化。目前結核性腦膜炎的診斷仍以腦脊液常規及生化的異常改變為主[10]，此檢查簡便易行，費用低廉，便于基層開展；應盡早行腦脊液抗酸桿菌的培養，此檢查陽性率高于腦脊液涂片[14]。(5)綜合分析病史、體征、實驗室檢查等資料。(6)及時轉診。而高原缺氧是否影響結核性腦膜炎預后并加重腦積水有待進一步研究證實。

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