醫學本科生任職村醫的意愿調查及影響因素研究

陸 方，張至剛

我國有54.3%的人口集中在農村，農村衛生事業是我國衛生工作的重點，也是現階段衛生改革的焦點[1]。村衛生室作為我國三級預防保健網的網底，承擔著農村居民的疾病防治、衛生保健等功能，對保障農民健康發揮了重要作用。但目前我國大部分農村地區的衛生室面臨后繼無人的局面。村醫學歷較低、年齡偏大；衛生室服務能力有限、衛生設施和環境條件較差，難以吸引學歷層次高、技術能力強的衛生技術人員，因此一旦年齡較大的村醫陸續退休，很多村衛生室將無法為繼，三級預防保健網的網底將不復存在[2]。江蘇省南京市高淳縣村醫的數量、分布和結構與目前全國大部分農村地區衛生室的村醫情況基本相似。根據高淳縣衛生局提供的資料，2011年江蘇省高淳縣共有村衛生室115個，村醫總人數235名，其中注冊村醫216人(91.9%)，非注冊村醫19人(8.1%)；執業(助理)醫師11人(4.7%)，非執業(助理)醫師224人(95.3%)；男性村醫168人(71.5%)，其中45歲以下57人，45～60歲58人，60歲以上53人；女性村醫67人(28.5%)，其中40歲以下33人，40～55歲24人，55歲以上10人；中專及以上有正規學歷者僅84人(35.7%)。村醫隊伍學歷較低，且青黃不接，長此以往將很難保證農民基本衛生保健需求的滿足。因此，積極引導和鼓勵衛生技術人員面向農村就業、服務農村、發展農村，充實村醫隊伍，是保證農村衛生工作順利開展的當務之急。而我國每年高等醫學本科畢業生數量眾多，如果能夠通過宣傳引導，吸引他們在農村基層就業，對于提高村衛生室的衛生技術水平和服務能力將起到良好的作用。本研究通過對南京市高等醫學院校醫學本科畢業生進行調查，了解他們擔任村醫的意愿、態度和想法，分析影響因素，提出有針對性的建議和策略，以期為高淳縣衛生行政部門推進“大學生村醫工程”、高等醫學院校教學改革和就業宣傳提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 整群抽取位于南京市且開設臨床醫學專業的高等醫學院校(包括南京醫科大學本部、康達學院、東南大學醫學院、南京中醫藥大學本部及臨床醫學中心)的四年級全體醫學本科生。專業主要以臨床醫學和中醫學為主，其他專業如影像、檢驗和全科醫學也有涉及。

1.2 調查方法 課題組自行設計調查問卷，調查內容包括：(1)調查對象的基本情況：性別、籍貫、專業、學校、家庭收入以及是否是獨生子女；(2)就業意愿：任職村醫的意愿、影響因素、對政策的了解、職業規劃等。于2012年10月對南京市4所院校的四年級醫學專業本科生進行調查，共發放調查問卷850份，回收有效問卷810份，有效回收率為95.3%。

1.3 統計學方法 采用EPIDATA 3.1錄入數據，采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，主要方法包括描述性統計和Logistic回歸分析。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況 810名醫學本科生中，年齡21～25歲，平均23歲；其中男335人(41.4%)，女475人(58.6%)；南京醫科大學250人(30.9%)，康達學院111人(13.7%)，南京中醫藥大學258人(31.8%)，東南大學醫學院191人(23.6%)；農村戶籍282人(34.8%)，小城鎮戶籍325人(40.1%)，大中城市戶籍203人(25.1%)；家庭月收入在2 000元以下者173人(21.4%)，2 000～4 000元者205人(25.3%)，4 001～6 000元者205人(25.3%)，6 000元以上者227人(28.0%)；獨生子女520人(64.2%)，非獨生子女290人(35.8%)；專業為臨床醫學421人(52.0%)，中醫學258人(31.9%)，醫學影像和檢驗96人(11.8%)，全科醫學35人(4.3%)。

2.2 醫學本科生任職村醫的意愿及原因

2.2.1 醫學本科生對村醫的了解程度 810名醫學本科生中，被問及是否了解村醫這一職位時，有76人(9.4%)表示十分了解，477人(58.9%)表示聽說過，257人(31.7%)表示不了解。被問及農村是否需要大學生村醫時，有710人(87.7%)認為需要，100人(12.3%)認為不需要。

2.2.2 醫學本科生任職村醫的意愿及原因 810名醫學本科生中，有320人(39.5%)表示愿意擔任村醫，490人(60.5%)表示不愿意擔任村醫。

對于810名醫學本科生，可能促使其愿意擔任村醫的因素(多選題)為：“去基層鍛煉自身能力、積累經驗”399人次(占總人次數的18.1%)，“為我國農村衛生事業做貢獻”284人次(12.9%)，“醫患關系更和諧”274人次(12.4%)，“優惠的政策支持和待遇”262人次(11.9%)，“工作強度和競爭壓力小”262人次(11.9%)，“基層發展空間大”240人次(10.9%)，“城市工作難找”232人次(10.5%)，“離家近，生活方便”220人次(10.0%)，“滿意的工資”27人次(1.2%)，“其他”4人次(0.2%)。對于810名醫學本科生，可能導致其不愿意擔任村醫的因素(多選題)為：“工作環境差、設備簡陋”540人次(占總人次數的21.3%)，“工資待遇以及福利低”486人次(19.2%)，“技術難提高”455人次(17.9%)，“農村生活水平低”318人次(12.5%)，“家人或朋友反對”278人次(11.0%)，“社會地位低”221人次(8.7%)，“自身有更好的發展”215人次(8.5%)，“其他”24人次(0.9%)。

2.3 醫學本科生愿意擔任村醫的規劃時間和地區 被問及愿意擔任村醫的規劃時間，810名醫學本科生中回答2年的為281人(34.7%)，3年的為269人(33.2%)，5年的為103人(12.7%)，10年的為24人(3.0%)，未定的為133人(16.4%)。

被問及如果愿意擔任村醫傾向選擇的地區，810名醫學本科生中有476人(58.8%)傾向于家鄉，175人(21.6%)選擇經濟發達地區，108人(13.3%)選擇中等發達地區，僅有51人(6.3%)選擇欠發達地區。

2.4 醫學本科生對農村衛生政策的了解程度 810名本科生中，有675人(83.3%)表示對農村衛生政策不了解，表示了解的有101人(12.5%)，表示非常了解的有34人(4.2%)。

810名醫學本科生中，有44人(5.4%)認為現有政策能充分促進大學生擔任村醫，有499人(61.6%)認為現有政策雖能促進、但是程度還不夠，有267人(33.0%)認為現有政策不能促進大學生擔任村醫。

被問及“哪些政策能促使你擔任村醫”時(多選題)，醫學本科生認為較為關注的政策是：“提供到大醫院進修機會”572人次(23.5%)，“一定的補貼”434人次(17.9%)，“提供住房”425人次(17.5%)，“提供帶薪休假的假期”405人次(16.7%)，“晉升職稱時加分”337人次(13.9%)，“公務員研究生考試加分”257人次(10.5%)。

2.5 本科生任職村醫的影響因素分析 以是否愿意擔任村醫作為應變量，10個可能影響因素(性別、家庭所在地、學校、專業、家庭收入、是否獨生子女、是否需要村醫、對村醫的了解程度、對政策的了解程度及認為現有政策發揮作用的程度)作為自變量，自變量及賦值情況見表1。Logistic回歸分析(選入水準為0.05，剔除水準為0.10)顯示，專業、對村醫的了解程度、認為是否需要村醫、認為政策發揮作用的程度四個因素有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 本科生任職村醫意愿的影響因素與賦值

Table1 Influencing factors and value on willingness of medical undergraduates to serve as village doctor

自變量賦值說明性別男=1，女=2家庭所在地農村=1，小城鎮=2，大中城市=3學校南京醫科大學=1，南京中醫藥大學=2，東南大學醫學院=3，康達學院=4專業臨床醫學=1，醫學影像和檢驗=2，中醫學=3，全科醫學=4家庭收入2000元以下=1，2000～4000元=2，4001～6000元=3，6000元以上=4獨生子女是=1，否=0對村醫的了解程度十分了解=1，聽說過=2，不了解=3認為是否需要村醫是=1，否=0對政策的了解程度非常了解=1，比較了解=2，不了解=3現有政策發揮作用的程度能充分促進=1，雖能促進、但是程度還不夠=2，不能促進=3

表2 醫學本科生任職村醫意愿影響因素的Logistic回歸分析

Table2 Logistic regression analysis results of influencing factors on willingness of medical undergraduates to serve as village doctor

影響因素BS EWaldχ2dfP值Exp(B)95%CI性別-0 0400 1610 06110 8050 961(0 701，1 317)家庭所在地 0 1830 1152 53110 1121 201(0 958，1 504)學校 0 0650 0770 72210 3961 067(0 918，1 241)專業-0 2850 07913 16610 0000 752(0 644，0 877)家庭收入 0 0150 0800 03510 8521 015(0 867，1 188)獨生子女-0 1460 1700 73810 3900 864(0 619，1 206)對村醫的了解程度 0 6330 13621 75710 0001 883(1 443，2 457)認為是否需要村醫 1 5280 31922 95610 0004 608(2 467，8 609)對政策的了解程度 0 1190 1720 48010 4881 127(0 804，1 578)認為政策發揮作用的程度 0 6930 15819 30010 0002 000(1 468，2 724)常數項-4 2440 86723 93610 0000 014

3 討論

3.1 醫學本科生對于村醫的認知度不高 問及是否了解村醫這一職位時，9.4%的醫學本科生表示十分了解，58.9%表示聽說過，31.7%表示不了解村醫這一職位；調查對象中農村戶籍的醫學本科生占34.8%，這表明相當多的學生并不了解村醫的職位，其中包括來自農村的學生。這說明政府、社會和學校對于農村基層衛生工作的宣傳還遠遠不夠。

3.2 大多數醫學本科生不愿擔任村醫 本調查發現，60.5%的醫學本科生不愿意擔任村醫，只有39.5%表示愿意擔任村醫，高于章月芳等[3]研究中“40.9%的醫學本科生不愿意去基層就業”的比例，可能與村醫處于農村衛生工作的最基層有關，在現實中真正到農村擔任村醫的比例比意愿調查的比例要低得多，大學生村醫隊伍的建設仍然任重道遠。

3.3 醫學本科生對農村衛生政策的了解與認同度不高 本調查發現，醫學本科生對農村衛生政策缺乏了解，其中83.3%的醫學生表示不了解，表示了解的僅有16.7%。在問及原因時，一方面是由于醫學生認為自己沒有打算下基層，沒必要了解；另一方面是大學里缺少對基層衛生政策的宣傳，多數醫學生也不會主動去關注。同時，醫學生對現有農村衛生優惠政策的認同度低，認為不能促進其下基層。醫學生對農村衛生政策的不了解和不認同很大程度上影響了其下基層的積極性，因此在這方面不管是政府、學校都要引起重視。

3.4 醫學本科生愿意任職村醫的規劃期普遍較短 隨著國家定向全科醫生的培養及相關衛生優惠政策開展以來，醫學生“下不去”的問題有所緩解，但是隨之而來的是醫學生到基層“留不住”問題的凸顯。在本調查中，67.9%的醫學本科生給自己擔任村醫的規劃時間是2年或3年，意味著基層的衛生人才梯隊很難形成，將對基層衛生事業的發展帶來嚴重阻礙。隨訪中發現很多醫學生僅將基層當成跳板，在享受到優惠的政策后和基層的鍛煉再選擇到大中城市發展，因此如何構建大學生村醫工程的長效機制值得我們進一步去探討。

3.5 目前主要影響因素為工作環境、工資待遇和提升空間 根據調查數據分析，影響醫學生擔任村醫的主要原因是工作環境差、工資待遇低和提升空間有限。由于我國衛生資源分配不合理，城鄉差距大，農村基層的醫療工作環境遠遠落后于大中城市，很多醫學生怕下基層后不能適應，加之又多是獨生子女，家人也不愿子女去吃苦；醫學生的培養周期長，培養成本較高，家庭投入大，所以醫學生和家庭對其工作及收入的期望值較高，目前基層的工資待遇不能滿足醫學生的經濟需求；現階段村醫的職業發展空間較小，不利于醫療技能的提高，很多學生認為任職村醫不能實現自身的價值，是大材小用。

3.6 專業類別和知曉認可度也是其影響因素 本調查結果顯示，中醫藥大學的中醫學和康達學院的全科醫學專業的學生更愿意擔任村醫，這與學生自身情況、我國的國情和醫學模式的轉變有關。中醫藥大學中醫學專業和康達學院全科醫學專業學生進校時分數低于其他兩所高校學生，屬于三本，且中醫專業學生就業情況沒有西醫專業好，學生的期望值較低；中醫作為我國傳統醫學，長期扎根于基層，服務于百姓，在基層有著廣闊的市場，隨著醫學模式的轉變，村醫的任務也由醫療為主轉向了預防、治療、康復、保健、健康教育和健康促進并重，所以中醫和全科醫學專業在基層可以大有作為。同時學生對基層衛生政策和村醫職位越了解也越愿意擔任村醫，主要是由于他們覺得第一可以回報家鄉；第二享受優惠政策減輕家庭負擔；第三能在基層得到鍛煉，為將來發展積累經驗等。

4 對策與建議

要想醫學生本科生“下得去，留得住，干得好”，就必須建立醫學生服務農村的長效機制，需要多方的共同努力。政府主導、學校響應、社會支持加強政策的宣傳和實施，積極引導大學生下基層就業，緩解農村基層衛生人才不足，促進農村衛生事業穩步發展。

4.1 政府充分發揮主導作用

4.1.1 保障衛生室基礎設施建設 調查中醫學本科生不愿擔任村醫的首要原因是“衛生室工作環境差、設備簡陋”，因此政府應加大對衛生室的基礎設施建設投入。衛生室是三級醫療預防保健網的網底，承擔著億萬農民最基本的衛生服務，政府要明確其公益的性質，加大政府支持力度，從房屋、人員和設備上完善衛生室基礎設施建設，吸引衛生人才下基層，切實發展基層衛生事業，更好地為農民健康服務。

4.1.2 大幅提高村醫待遇 調查發現“農村衛生室工資待遇低及福利低”是醫學生不愿擔任村醫的第二大原因，工資待遇問題往往反映出公平問題，在農村艱苦條件下工作，待遇卻遠遠比不上城市的待遇，這種現狀加大了醫學生內心的不平衡，使他們不愿去農村就業。因此改善村醫收入和待遇水平，有利于穩定農村衛生人才隊伍，也可以吸引醫學人才扎根基層。

4.1.3 完善衛生人才引進政策 農村衛生事業的發展離不開政府政策的支持。此次調查發現，“提供到大醫院的進修機會”、“提供住房”、“一定的補貼”是被調查醫學本科生較為關注的因素。而大多數學生認為現有政策在促進醫學生擔任村醫方面并不足夠或者沒有多少作用。因此政府需要加大衛生人才引進的政策傾斜力度，充分考慮其需求，制訂不同的激勵措施。例如：為擔任村醫的大學生落實保險和補助制度，在原有工資基礎上給予每年2～3萬的補助，提供住房，保證每年培訓和進修機會，為簽約5年以上大學生提供正式編制，晉升評級時加分等。

4.1.4 健全村醫繼續教育與培訓機制 調查發現醫學生不愿擔任村醫的主要原因之一是認為基層就業發展空間有限，不能滿足技能提升需求，所以應該建立和健全村醫繼續教育和培訓機制。一是明確定位村醫的職責和工作內容，教育和培訓的內容要有針對性和實效性。二是強化政府的責任，政府有義務提供村醫的免費教育和培訓的機會，加大對大學生村醫的傾斜力度，如為他們提供二三級醫院進行住院醫師規范化培訓的機會，使他們能夠在工作和培訓中得到知識和技能的提升。

4.2 學校積極響應，做好基層就業指導

4.2.1 完善定向培養全科醫生教育制度 以往的“三定”政策(定向招生、定向培養、定向分配[4])不失為一種良好的政策，應該繼續堅持并完善。在調查中，全科醫學專業比其他專業更愿意擔任村醫：一方面政府和學校應加強合作，通過調查研究完善制定全科醫學下農村基層的政策；另一方面要對全科醫學專業教學結構進行調整，切實滿足農村基層的衛生服務需要，逐漸使定向培養生樹立中期長期擔任村醫的意識，為農村衛生穩健長期發展做出貢獻。

4.2.2 切實抓好基層就業指導教育 本調查中有8.7%的醫學本科生認為村醫社會地位低，12.5%認為農村生活水平低，就業期望值過高，一定程度上阻礙醫學生流向基層。對此高等醫學院校可以針對畢業生開設《大學畢業生面向基層就業》專題講座，并納入就業指導的必須內容，切實加強對學生的創業教育和職業發展指導，幫助畢業生冷靜地分析當前城市嚴峻的就業形勢與基層衛生事業發展的緊迫性和重要性，轉變觀念，樹立先就業再擇業的就業觀，到基層廣闊的天地中去開拓自己的事業。與此同時，注意做好學生家長的思想工作，調查發現醫學生不愿擔任村醫很大一部分原因是因為家人反對，學校要加強和家長的溝通，向其大力宣傳國家基層衛生政策，使家長了解自己孩子的事業發展規劃，消除他們的顧慮，爭取家長的支持和理解，堅定醫學生去農村基層就業的信念。

4.3 社會加大支持力度

4.3.1 村衛生室給予醫學本科生發展空間 本調查發現，愿意擔任村醫調查者中有58.8%的人選擇在家鄉，選擇欠發達地區的僅有6.3%。可能與偏遠地區生活條件差，學生認為難以適應有關，因此多偏向家鄉和發達地區；另外他們可能也擔心去基層不被重視、沒有發展空間。因此，村衛生室要重視接納大學生村醫，在事業上給予他們發展的空間，在生活上給予關心幫助使他們盡快的適應當地的環境。例如，醫學生到基層工作滿3年后，根據個人意愿和工作需要，按照“雙向選擇、考試考核、競爭擇優”的原則提供多種就業選擇等。

4.3.2 營造良好的社會輿論氛圍 本調查發現，有83.3%的醫學生表示不了解農村衛生政策，可見政策的宣傳力度還遠遠不夠，而且通過調查還發現對于政策越了解的學生越愿意擔任村醫。因此社會應通過報刊、廣播、電視、網絡等媒體，加大輿論宣傳力度，深入宣傳政府有關高校醫學畢業生到基層就業的政策，大力宣傳畢業生在基層創業成才的先進典型，唱響到基層建功立業的主旋律，企業也可以給予一定的經濟支持，形成良好的社會氛圍，通過強大的社會合力推動農村衛生事業發展，使醫學生在廣闊的社會天地里大有作為。

1 國家統計局統計司.2010中國人口統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2010.

2 石學峰，房耘耘，程薇，等.村衛生室從業人員現狀及衛生適宜技術需求情況分析[J].中國全科醫學， 2012,15(1)：298.

3 章月芳，葛建一，葛國曙，等.江蘇省醫學本科生面向基層就業意愿研究[J].中國農村衛生事業管理，2011，31(11)：1135-1137.

4 劉霞，姜潤生，周梅，等.首屆農村訂單定向醫學生職業規劃調查分析[J].昆明醫學院學報，2011，32(11)：43-46.