糖尿病及其并發癥患者同型半胱氨酸和胱抑素C水平變化

張 俐，呂肖鋒，武晉曉，劉 霞，孫建敏

糖尿病(DM)常見的慢性并發癥包括神經病變、血管病變、皮膚感染等，其中以神經病變和下肢血管病變的危害為甚，是糖尿病患者致殘、致畸的重要原因[1]。有研究顯示，同型半胱氨酸(Hcy)能損傷血管內皮細胞，促進血管平滑肌增生，提高血栓調節因子的表達，誘導脂質和糖蛋白沉積于血管壁，既是動脈硬化和冠心病的獨立危險因素，也與糖尿病慢性并發癥的發生密切相關[2]。有研究認為高水平的Hcy能引起氧化應激，損傷血管內皮細胞，影響神經鞘蛋白代謝，從而導致神經病變[3]。胱抑素C(CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族的成員之一，是早期判斷腎小球濾過功能損害的敏感指標，參與Hcy的代謝過程[4]。為此，本研究就Hcy和CysC水平與糖尿病周圍神經病變和下肢血管病變的關系進行探討，并觀察硫辛酸治療后其水平的變化，為臨床早期干預提供理論依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2011年8月—2012年8月于我院內分泌科住院的2型糖尿病患者84例為研究對象，其中男44例(52.4%)、女40例(47.6%)；平均年齡(59±8)歲。病例納入標準：(1)2型糖尿病的診斷符合1999年WHO診斷標準；(2)糖尿病周圍神經病變及下肢血管病變診斷標準參照2010年版《中國2型糖尿病防治指南》[5]。病例排除標準：嚴重的心、肺、肝、腎、腦功能衰竭及血液系統疾??；近期未服用葉酸、B族維生素及利尿劑等影響Hcy水平的藥物；近期經常吸煙、飲酒、飲咖啡者。

根據是否有并發癥將患者分為3組：單純糖尿病組(SDM組，28例，男15例、女13例)，并發周圍神經病變組(DPN組，27例，男14例、女13例)，并發下肢血管病變組(VDF組，29例，男15例、女14例)。另以同期在我院進行健康體檢正常者30例為健康對照組(NC組，男18例、女12例)，經口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)排除糖尿病，血壓、血脂均正常，無糖尿病及高血壓家族史。所有受試者均簽署知情同意書，研究經本院倫理委員會批準。

1.2研究方法所有受檢者均于入院后詳細詢問病史并進行全面的糖尿病并發癥評估。均空腹測量身高、體質量，并計算體質指數(BMI)=體質量/身高2(kg/m2)。用標準方法測定血壓3次，并計算平均血壓。行75 g葡萄糖耐量試驗，采用比色法檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，免疫透射比濁法檢測脂蛋白a〔Lp(a)〕，酶法檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)和靜脈血糖。所有生化檢查均在Beckman AU5400自動分析儀(美國貝克曼公司)上完成，糖化血紅蛋白(HbA1c)采用高壓液相離子交換層析法測定。Hcy和CysC的測定采用ELISA法，試劑購自武漢華美公司，按說明書操作。

給予SDM、DPN、VDF組患者硫辛酸0.6 g/d加入250 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，連續治療2周后再次測定患者血清Hcy和CysC水平。患者入院后常規進行飲食控制，給予胰島素或口服降糖藥將血糖控制在良好范圍，治療期間保持3組患者血糖、血壓的穩定。

2　結果

2.14組受試者臨床資料比較4組受試者的年齡、性別、舒張壓間差異均無統計學意義(P>0.05)，BMI、HbA1c、空腹血糖(FBG)、TG、TC 、LDL-C、HDL-C、收縮壓、Lp(a)水平間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　4組受試者臨床資料和實驗室檢查指標比較

注：BMI=體質指數，HbA1c=糖化血紅蛋白，FBG=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Lp(a)=脂蛋白a；-代表不存在；*為χ2值

2.2各組血清Hcy和CysC水平及硫辛酸治療后比較硫辛酸治療前，糖尿病各組血清Hcy和CysC水平均高于NC組，VDF組高于DPN組，DPN組高于SDM組，差異均有統計學意義(P<0.05)。硫辛酸治療后，糖尿病各組血清Hcy和CysC水平均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2Comparison of serum Hcy，CysC before and after intervention among four groups

例數Hcy(μmol/L)治療前　　　　治療后CysC(mg/L)治療前　　　　治療后NC組30　8 78±1 78　　　0 76±0 26　　SDM組2811 42±2 84?　8 73±1 91○1 49±0 44?　1 25±0 40○DPN組2714 78±2 29?△10 81±1 88○2 00±0 37?△1 50±0 36○VDF組2920 86±3 07?▲16 43±3 11○3 28±1 01?▲2 72±0 72○F值18 82113 539P值<0 05<0 05

注：與NC組比較，*P<0.05；與SDM組比較，△P<0.05；與DPN組比較，▲P<0.05；與治療前比較，○P<0.05

2.3Hcy、CysC與其他因素的Pearson相關分析Pearson相關分析顯示，血清Hcy與病程(r=0.553，P=0.000)、HbA1c(r=0.511，P=0.014)、Lp(a) (r=0.499，P=0.000)、CysC(r=0.650，P=0.000)呈正相關；與年齡、BMI、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、SBP、DBP無線性相關性(P>0.05)；血清CysC與病程(r=0.354，P=0.000)、SBP(r=0.409，P=0.000)、Lp(a)(r=0.493，P=0.000)、Hcy(r=0.650，P=0.000)呈正相關；與年齡、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、DBP無線性相關性(P>0.05)。

2.4Hcy和CysC水平與DPN、VDF的相關性及Logistic回歸分析以DPN為因變量，以2.1中觀察指標為自變量進行多因素Logistic逐步回歸分析,結果顯示Hcy、CysC、病程、HbA1c進入回歸方程，其中Hcy和CysC的OR值分別為1.284和2.532，其95%可信區間分別為(1.032，1.492)和(1.143，13.192)。以VDF為因變量，以2.1中觀察指標為自變量進行Logistic逐步回歸分析，結果顯示Hcy、CysC、Lp(a)進入回歸方程，其中Hcy和CysC的OR值分別為1.773和1.228，其95%可信區間分別為(1.025，1.868)和(1.183，2.352)。

3　討論

DM是一組以慢性血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。糖尿病周圍神經病變、下肢血管病變的發生和發展是多種因素共同作用的結果，與長期嚴重的高血糖及由此導致的代謝紊亂、血管內皮損傷、血流動力學異常、微循環異常、神經營養因子缺乏、氧化應激和自身免疫紊亂等有關，各種機制在高血糖的環境中互相影響，從而造成動脈硬化及運動、感覺和自主神經功能缺失[6]。以往的研究多集中在糖代謝和脂代謝異常在DM及其并發癥中的作用及機制，而有關蛋白質、氨基酸代謝異常在DM及其并發癥中作用的研究較少。Hcy是一種含巰基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產物，肝臟和腎臟為其主要代謝器官。研究證實血漿Hcy升高是心腦血管疾病、外周血管疾病的獨立危險因素[2]。隨著研究的深入，發現Hcy與DPN的發生、發展密切相關，或許是導致DPN發生的獨立危險因素之一[7]。CysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可抑制Hcy分解過程中的酶，并與Hcy、組織蛋白酶等相互作用，在血管損傷過程中起重要作用[8-10]。硫辛酸是已知最強的抗氧化劑,且與氧化應激密切相關[11-12]。

本研究通過檢測DPN及VDF患者血清Hcy與CysC水平，分析血清Hcy、CysC的影響因素以及兩者的相關性，并采用硫辛酸治療SDM、DPN及VDF組，比較患者Hcy與CysC水平在硫辛酸治療前后的變化，探討硫辛酸是否可以用于DPN和VDF的治療。本研究中，DM各組患者血清Hcy和CysC水平均高于正常受試者，且合并下肢血管病變患者水平高于合并周圍神經病變患者，二者均高于單純糖尿患者，經回歸分析顯示Hcy、CysC是DPN及VDF的危險因素之一，提示早期檢測Hcy、CysC有助于早期診斷并延緩DPN及VDF的發生發展。本研究結果還顯示，在DM患者中Hcy與CysC呈正相關，提示兩者在周圍神經病變及下肢血管病變中可能存在協同作用，血清Hcy及CysC的水平變化可能是糖尿病周圍神經病變及下肢血管病變的重要危險因素之一。Hcy和CysC可作為糖尿病周圍神經病變及下肢血管病變的預測因子，在DM明確診斷后就進行監測,有利于及早防治或延緩周圍神經病變及下肢血管病變的發生和發展。高水平的Hcy和CysC可通過多種機制參與糖尿病周圍神經病變及下肢血管病變，具體機制目前未有定論。但有研究顯示兩者均能引起氧化應激，損傷血管內皮細胞，從而發生發展為糖尿病周圍神經病變及下肢血管病變[13-15]，因此，早期干預對延緩糖尿病周圍神經病變及下肢血管病變的發生和發展有重要作用。臨床上對高Hcy血癥的干預主要針對Hcy代謝途徑，給予補充葉酸和B族維生素等藥物治療。本研究采用硫辛酸治療后，SDM組、DPN組、VDF組的血清Hcy和CysC水平均明顯下降，這可能與硫辛酸是一種強抗氧化劑，能抑制脂質過氧化，清除活性氧和自由基，再生體內其他抗氧化劑，從而減弱氧化應激，對抗氧化治療有重要作用有關[9]。

我國DM患者周圍神經病變及下肢血管病變發生率均較高，努力控制糖尿病周圍神經病變及下肢血管病變將明顯降低DM的致殘率和致畸率。本文所探討的Hcy和CysC與糖尿病周圍神經病變及下肢血管病變之間的關系，可能為防治DM周圍神經病變及下肢血管病變提供新的靶點。當然，在DM患者中，硫辛酸的治療是否能減少DM患者下肢血管并發癥的發生，還需要大規模的臨床試驗證實。本研究為一項橫斷面觀察，觀察例數較少，混雜因素較多，故結論有待今后進一步擴大樣本量后加以證實。

1胡善聯,劉國恩,許樟榮,等.我國糖尿病流行病學和疾病經濟負擔研究現狀[J].中國衛生經濟,2008,27(8):5-8.

2Zhou T,Yang W,Hou Z,et al.Homocysteine enhances cell proliferation in vascular smooth muscle cells：role of p38 MAPK and p47phox[J].Acta Biochim Biophys Sin,2010,42(12):908-915.

3Jin L,Caldwell RB,Li-Masters T,et al.Homocysteine induces endothelial dysfunction via inhibition of arginine transport[J].J Physiol Pharmacol,2007,58(2):191-206.

4王朝權,徐耕,程剛.血清胱抑素C水平對缺血性心力衰竭患者近期預后的影響[J].中國循環雜志,2009,24(1):28-31.

5中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).中華糖尿病雜志，2010,3(2)：S1-S56.

6劉繼前.糖尿病足發病機制與治療研究進展[J].疑難病雜志,2007,6(6):376-377.

7Bruce SG，Young TK.Prevalence and risk factors for neuropathy in a Canadian First Nation community[J].Diabetes Care,2008，31(9):1837-1841.doi:10.2337/dc08-0278.Epub 2008 May 28.

8陳治奎,葛長江,胡申江.胱抑素C與心血管疾病的關系[J].生理科學進展,2003，34(3):269-711.

9張愛軍,郭宏偉,李莉，等.胱抑素C對評價2型糖尿病早期腎病治療療效的價值[J].中國全科醫學，2011，14(11)：3790.

10陳小娟，高飛，楊紅玲，等.同型半胱氨酸和胱抑素C與妊娠糖尿病的關系[J].中國全科醫學，2012,15(2)：668.

11Shevalye H,Lupachyk S,Watcho P,et al.Prediabetic nephropathy as an early consequence of the high-calorie/high-fat diet:relation to oxidative stress[J].Endocrinology,2012,153(3):1152-1161.

12付曉瑞，董旭輝，孫振昌，等.硫辛酸聯合恩再適治療化療藥物致周圍神經病變的療效觀察[J].中國全科醫學，2010，13(4)：1232.

13Siow YL,Au-Yeung KK,Woo CW,et al.Homocysteine stimulates phosphorylation of NADPH dxidase p47phox and p67phox subunits in monocytes via protein kinase C beta activation[J].Biochem J,2006,398(Pt 1):73-82.

14De Luis DA,Fernandez N,Arranz ML,et al.Total homoeysteine levels relations with chronic complications of diabetes,body composition,and other cardiovascular risk factors in a population of patients with diabetes mellitus type 2 diabetes complications,2005,19(1):42-46.

15Friedman AN,Hunsicker LG,Selhub J,et al.Total plasma homocysteine and arteriosclerotic outcomes in type 2 diabetes with nephropathy[J].Am Soc Nephrol，2005,16(11):3397-3402.