呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測對危重癥患者臥位調(diào)整的指導價值

吳月麗,呂 雪

重癥監(jiān)護病房患者多、病種雜、變化快，其監(jiān)護技術(shù)有自身的特點。在呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)臨床監(jiān)測應用中，發(fā)現(xiàn)其可較及時、準確地對患者病情變化做出判斷，具有連續(xù)、無創(chuàng)、快速、簡便的優(yōu)點，特別在需行機械通氣治療的危重癥患者中，因其長期臥床且需定時翻身，氣管導管位置極易發(fā)生改變，如不及時糾正，則機械通氣對患者的病情干預效能大幅降低[1-2]。本研究選取我院收治的150例危重癥患者，探討PETCO2檢測對行氣管插管的危重癥患者臥位調(diào)整的臨床指導價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年1月—2012年3月行氣管插管的危重癥患者150例，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組及監(jiān)測組，各75例，兩組患者的性別、年齡、病程、急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)、多器官功能障礙(MODS)發(fā)生率、心肺復蘇術(shù)后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。患者均需行氣管插管氣道管理。

表1　兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ評分=急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分，MODS=多器官功能障礙綜合征；*為χ2值

1.2研究方法所有患者入院時積極行疾病相關實驗室檢查，爭取早期明確診斷，制定患者個性化治療計劃。

1.2.1常規(guī)組選取呼吸機：Drager Evita 2 dura，參數(shù)設置：間歇正壓通氣(IPPV)、同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量選擇：8～10 ml/kg、頻率12次/min，吸呼比(1∶1.1～2.0)。患者行臥位更換體位時，注意保護氣管插管管道通暢，更換體位3 min內(nèi)行經(jīng)皮血氧飽和度、潮氣量記錄，動脈采血2次/d，如出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度下降、潮氣量降低、血氣分析明顯異常及時行氣管鏡下氣管導管位置調(diào)節(jié)。

1.2.2監(jiān)測組患者持續(xù)行PETCO2，其方法為通過紅外線旁流型法，外接PETCO2監(jiān)測模塊，預熱5 min左右，在大氣環(huán)境下調(diào)節(jié)零點，將取樣管連接在氣管導管上即可監(jiān)測，如PETCO2提示明顯異常時，及時調(diào)整臥位或行氣管鏡下氣管導管位置調(diào)節(jié)。

1.3評價指標記錄兩組患者機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護病房時間、呼吸機相關肺炎(VAP)發(fā)生率；機械通氣治療撤除3 h后心率、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸、血氣分析情況。

2　結(jié)果

2.1兩組患者機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護病房時間及VAP發(fā)生率比較監(jiān)測組較常規(guī)組機械通氣時間和入住重癥監(jiān)護病房時間縮短，VAP發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2兩組患者心率、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸、血氣分析比較監(jiān)測組機械通氣治療撤除3 h后心率、呼吸減慢，經(jīng)皮血氧飽和度、氧分壓升高，二氧化碳分壓(PCO2)降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

3　討論

使用呼吸機輔助呼吸的患者，臥位的擺放不良，尤其在床頭抬高30°時，枕頭角度過大，造成氣道彎曲，使氣管導管貼在氣管壁上，導致二氧化碳(CO2)潴留。而PCO2是通過動脈血氣分析后才得知。在患者人工氣道上加載PETCO2監(jiān)測探頭，可即時在監(jiān)護儀上讀取PCO2，及時調(diào)整患者體位，保持氣道的開放及通暢。排除因體位關系導致CO2潴留的可能，增加患者機械通氣期間的安全性。相比動脈血氣而言，具有無創(chuàng)、即時讀取的優(yōu)點。

表2兩組患者機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護病房時間及VAP發(fā)生率比較

Table2Comparison of mechanical ventilation time,stay in intensive care unit time and incidence of VAP between two groups

組別例數(shù)機械通氣時間(h)入住重癥監(jiān)護病房時間(d)VAP發(fā)生率〔n(%)〕常規(guī)組75162±2112 1±2 412(16 0)監(jiān)測組75123±12　8 1±1 5　　4(5 3)　t(χ2)值13 9012 244 48?P值<0 01<0 01<0 05

注：VAP=呼吸機相關肺炎；*為χ2值

Table3Comparison of heart rate,blood oxygen saturation via the skin,respiratory and blood gas analysis between two groups

組別例數(shù)心率(次/min)經(jīng)皮血氧飽和度(%)呼吸(次/min)　血氣分析pH值　　氧分壓(mmHg)　PCO2(mmHg)常規(guī)組7596±1193±524±57 4±0 275±748±9監(jiān)測組7590±896±319±37 3±0 586±1541±10t值3 704 407 330 805 314 41P值<0 01<0 01<0 01>0 05<0 01<0 01

注：PCO2=二氧化碳分壓

3.1PETCO2的臨床意義肺泡CO2壓力主要受肺泡通氣量、肺血流灌注量、CO2產(chǎn)量三者共同影響，CO2彌散效價強，較易由肺毛細血管快速通過肺泡形成肺泡CO2壓力(PACO2)，故血CO2壓力(PaCO2)、PACO2快速平衡，最終呼出肺泡氣。PETCO2為通氣狀態(tài)下的PaCO2，PaCO2為在血液灌注狀態(tài)下的肺泡PaCO2。正常人群ADCO2(PaCO2、PACO2差值)<5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，故PACO2≈PETCO2≈PaCO2[2]，PaCO2與PETCO2均依賴于通氣/血流比正常，但病理狀態(tài)下存在較為嚴重的通氣/血流失調(diào)。機械通氣治療患者PaCO2與PETCO2相關性研究提示，在患者不同階段兩者均有良好的關聯(lián)性，提示PETCO2可在患者病情各個階段中無創(chuàng)狀態(tài)下反映機械通氣下PaCO2動態(tài)變化趨勢[3]。

3.2依據(jù)PETCO2調(diào)控呼吸機相關參數(shù)機械通氣治療時，患者肺部情況常維持在動態(tài)變化中，而且危重癥患者中常需臥床休息，部分患者失去意識，需護理工作人員對其行定期翻身、拍背，減少長期臥床、固定體位帶來的一系列并發(fā)癥，而翻身帶來的突出問題是在護理操作過程中改變的氣管插管位置、管道通暢性，如出現(xiàn)氣管插管貼壁、管道順暢度降低，常使患者機械通氣治療效果降低，通過即時監(jiān)測患者PETCO2，對潮氣量(VT)、呼吸頻率做出即時評估，并在醫(yī)師指導下對其做出正確調(diào)節(jié)，可充分避免換氣過度、不足通氣的發(fā)生，減少因體位變化而產(chǎn)生的低或高碳酸血癥[4-5]。本研究應用PETCO2對監(jiān)測組機械通氣患者行呼吸機相關參數(shù)調(diào)控，使患者呼吸機在臨床使用中不斷改進以匹配患者肺部情況，使病情趨于平穩(wěn)，監(jiān)測組較常規(guī)組機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護病房時間短，VAP發(fā)生率降低。

3.3PETCO2指導撤機程序CO2波形如在呼氣平臺提示凹陷波，則患者存在自主呼吸，并參與呼吸機對抗，此時需及時改變通氣模式，漸減輔助呼吸頻率數(shù)值；如患者在完全自主呼吸狀態(tài)時可控制PETCO2波動在參考范圍，可試行脫機程序(SBT)，將呼吸機撤離[6-7]；如在治療過程中患者出現(xiàn)煩躁，呼吸困難變重，PETCO2升高，應予充分鎮(zhèn)靜，重新調(diào)試呼吸機相關參數(shù)[8]。本研究在PETCO2指導撤機程序下，監(jiān)測組機械通氣治療撤除3 h后心率、呼吸減慢，經(jīng)皮血氧飽和度、氧分壓升高，PCO2降低，整體較常規(guī)組撤離機械通氣平穩(wěn)。

3.4及時對呼吸機故障預警本研究有6例患者機械通氣過程中出現(xiàn)煩躁，伴隨CO2波幅驟然下降，呼氣平臺無出現(xiàn)，及時檢查提示接頭脫落，原因為在接頭發(fā)生脫落時，呼吸回路漏氣，CO2產(chǎn)生明顯減少；2例患者出現(xiàn)基線上抬，反復對呼吸機行檢查后提示呼氣閥工作失靈，原因為呼氣閥失靈狀態(tài)下CO2重復的吸入，CO2基線隨之攀高，及時更換呼吸機后使危險解除。

綜上所述，行氣管插管的危重癥患者給予PETCO2監(jiān)測，可依據(jù)PETCO2調(diào)整患者體位，保持氣道開放，減少因體位變化而產(chǎn)生的低或高碳酸血癥[9]，調(diào)控呼吸機相關參數(shù)、指導撤機程序、及時預警呼吸機故障，使患者更為安全、治療更為有效，減少機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護病房時間、降低VAP發(fā)生率。

1于寶晶.呼末二氧化碳監(jiān)測在臨床麻醉中的價值[J].求醫(yī)問藥：學術(shù)版,2012,10(6):6.

2劉芳,張京利.神經(jīng)內(nèi)科ICU呼吸機外管路系統(tǒng)管理措施探討[J].中國實用護理雜志,2006,22(34):10-12.

3Liu J,Chen R,Zhong NS.Application of capnography and SpO2measurement in the evaluation of respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2010,30(7):1565-1568.

4劉亞鳳,李文強,陳陣,等.危重患者呼氣末二氧化碳與動脈血二氧化碳的相關性研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18(2):87-88.

5Hahn J,Dumont G,Anersmino M.System identification and closed-loop control of end-tidal CO2in mechanically ventilated patients[J].IEEE Trans Inf Technol Biomed,2012，11：[Epub ahead of print].

6剛麗,孫曉義,徐金全,等.吸氣與呼氣壓力-容積曲線對確定最適呼氣末正壓的比較性研究[J].中國危重病急救醫(yī)學,2012,24(2):74-77.

7Bernhardt V,Lorenzo S,Babb TG,et al.Corrected end-tidal PCO2accurately estimates arterial PCO2at rest and during exercise in morbidly obese adults[J].Chest，2012，143(2):471-477.

8周艷俊,李君,劉世敏.呼吸內(nèi)科危重患者使用呼吸機停機時的護理[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(4)：517.

9趙靜文,吳冰.院前急救過程中使用呼吸機風險管理的效果分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(4)：1260.