危重癥患者經皮氣管切開術和傳統外科氣管切開術療效的對比研究

劉韜滔，何 清

經皮氣管切開術(PDT)近年來在臨床已得到廣泛應用，較傳統的外科氣管切開術(ST)具有操作簡便、創傷微小等優點。本文回顧性分析了我院外科重癥監護病房(ICU)自2010年以來PDT患者47例和同期我院其他監護病房ST患者24例的臨床資料，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧我院2010年1月—2012年10月收治的需氣管切開的危重癥患者71例，其中PDT者47例(PDT組)，ST者24例(ST組)，兩組患者一般資料具有均衡性，見表1。

1.2手術方法

1.2.1PDTPDT均由我院外科ICU醫師采用導絲擴張鉗(PORTEX公司)完成?；颊哐雠P位，肩背部墊高，頸部過伸，常規消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉。選擇第1～2或2～3氣管軟骨環之間為穿刺點，橫行切開皮膚1.5～2.0 cm，用帶套管鞘的穿刺針穿刺氣管前壁，確認套管鞘進入氣管，拔出穿刺針芯。沿套管鞘置入導絲，撤出套管鞘，沿導絲置入擴張器，擴張氣管前壁。撤出擴張器后沿導絲置入擴張鉗，分次擴張皮下組織和氣管前壁。最后沿導絲置入氣管套管，撤出導絲及管芯，確定無誤后固定。

表1　兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ=急性生理學與慢性健康狀況評分，PLT=血小板計數，PT=凝血酶原時間，APTT=活化部分凝血活酶時間

1.2.2STST由我院耳鼻喉科醫師采用傳統ST完成?；颊呤中g體位同PDT，取頸正中線切口，上起甲狀軟骨下緣，下至頸靜脈切跡以上一橫指，切開皮下組織、頸淺筋膜和頸闊肌，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側對稱拉開，結扎、切斷皮下組織內較大的淺靜脈，縱行切開白線，可見甲狀腺峽部。分離甲狀腺峽部后，用小鉤將其向上拉開；峽部較大者，可用兩把止血鉗鉗夾后切斷，即可看到氣管環。用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4或4～5軟骨環，隨即用彎止血鉗擴開氣管切口，插入氣管套管，確定無誤后固定。如切口過長，可在上、下兩端各縫合1～2針。

2　結果

2.1手術情況比較PDT組患者較ST組患者的手術時間短、術中出血量少、切口小、切口愈合時間短，且差異均有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.2并發癥情況比較兩組患者并發癥情況比較，除PDT組切口滲痰發生率較ST組低(P<0.05)外，其余并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

Table2Comparison of operation datas between the two groups

組別例數手術時間(min)術中出血量(ml)切口大小(cm)切口愈合時間(d)PDT組476 2±1 24 6±0 91 7±0 33 0±0 9ST組2421 0±4 89 0±4 03 9±0 86 0±1 1檢驗統計量值-20 169?-6 305△-16 643?-5 870△P值<0 01<0 01<0 01<0 01

注：*表示數據服從正態分布，為t值；△表示數據不服從正態分布，為Z值

表3　兩組患者手術并發癥比較〔n(%)〕

3　討論

傳統ST采用頸正中切口，逐層切開皮下組織、頸淺筋膜和頸闊肌，對于頸前區皮下組織內走行的淺靜脈需要結扎后切斷以達到止血的目的；切開白線后再游離甲狀腺峽部，將其上拉，若甲狀腺峽部較大，則還需鉗夾結扎后切斷。上述過程通常需要2～3名外科醫生完成，耗時較長，對組織的創傷較大，出血較多。

而PDT采用橫切口，切開皮膚后使用擴張鉗鈍性分離皮下組織到達氣管前壁，無需逐層游離皮下組織和和頸闊肌，無需結扎切斷淺靜脈和甲狀腺狹部，因此手術時間明顯縮短。PDT手術操作難度較小，經過培訓的ICU醫師一人即可單獨完成，因此該技術在緊急搶救時更顯優勢。本研究結果顯示，和傳統的ST手術相比，PDT手術具有操作時間短、手術切口小、術中出血少、切口愈合時間短等優勢，這是由其手術方式所決定的。

比較兩種術式的并發癥發生率，術中大出血、術中低氧血癥、切口感染、術后滲血的發生率都沒有統計學差異。有研究認為，PDT術后早期切口滲血是較為常見的并發癥[1]。我科的47例PDT患者中僅1例出現術后切口滲血，這與PDT術中沒有分離結扎血管有關，但是其發生率和ST組比較并無統計學差異，予紗布條填塞壓迫切口后即可止血。PDT手術切口較傳統的氣管切開術明顯減小，插入氣管套管后與周圍皮下組織貼合緊密，術后切口滲痰的發生率減少，有統計學差異。而在拔出氣管套管后，由于PDT切口小，愈合時間短，沒有明顯瘢痕形成，局部更為美觀。PDT術后偶有皮下及縱隔氣腫的病例報告[2]，本研究并未發現此類并發癥。

另外，PDT切口通常選擇在第1～2或2～3氣管軟骨環之間。若切口位置較高，在甲狀軟骨及環狀軟骨之間的環甲膜處進針，在擴張氣管時會損傷環狀軟骨，拔出套管后容易發生氣管塌陷。而ST通常在第3～4或4～5氣管軟骨環之間切開，其切口位置偏低，相對容易損傷無名動脈等較大的血管，其手術風險增加。本研究中1例行ST的患者即因為術中損傷大動脈導致患者因失血性休克而死亡。

PDT亦有其缺點。由于該手術不是在明視下操作，經皮盲穿具有一定風險。在進行穿刺時如果穿刺針進入過深可能會穿透氣管后壁進入食管，形成氣管食管瘺。氣管食管瘺為氣管切開術的罕見并發癥，但可以危及患者生命[3]。為避免氣管食管瘺的發生，在穿刺針回抽有氣體時即表明穿刺針尖端已進入氣管，應立即停止繼續進針。置入導絲后應確保導絲向下方走行。導絲放至氣管隆突時，患者通常會有比較明顯的嗆咳反應，表明導絲位置無誤。

對于肥胖、頸部粗短的患者行氣管切開術時，PDT的圍術期并發癥增加[4]。術前使用床旁超聲輔助定位穿刺點，術中使用纖維支氣管鏡判斷穿刺針和導絲位置[5-6]，可以減少并發癥。我科數例頸部粗短的肥胖患者均在術前使用床旁超聲來除外患者頸前穿刺部位有無大的血管走行，以減少圍術期出血。

綜上，PDT由于其微創、便捷、安全，在ICU已普遍采用。利用超聲、纖維支氣管鏡等輔助設備，可以增加PDT這一床旁技術的安全性。根據醫師個人的能力，嚴格甄選患者，選擇手術方法，是增加手術安全的關鍵。

1Fikkers BG，van Heerbeek N，Krabbe PF，et al.Percutaneous tracheostomy with the guide wire dilating forceps technique:presentation of 171 consecutive patients[J].Head Neck，2002，24(7)：625-631.

2Kim WH，Kim BH.Bilateral pneumothoraces，pneumomediastinum，neumoperitoneum，pneumoretroperitoneum，and subcutaneous emphysema after percutaneous tracheostomy——a case report[J].Korean J Anesthesiol，2012，62(5)：488-492.

3Drage SM，Pac Soo C，Dexter T.Delayed presentation of tracheo-oesophageal fistula following percutaneous dilatational tracheostomy[J].Anaesthesia，2002，57(5)：932-933.

4Byhahn C，Lischke V，Meininger D，et al.Peri-operative complications during percutaneous tracheostomy in obese patients[J].Anaesthesia，2005，60(1)：12-15.

5Kollig E，Heydenreich U，Roetman B，et al.Ultrasound and bronchoscopic controlled percutaneous tracheostomy on trauma ICU[J].Injury，2000，31(9)：663-668.

6Romero CM，Cornejo RA，Ruiz MH，et al.Fiberoptic bronchoscopy-assisted percutaneous tracheostomy is safe in obese critically ill patients：a prospective and comparative study[J].Crit Care，2009，24(4)：494-500.