腦脊液中胱抑素C水平對新生兒窒息后腦損傷的診斷價值分析

馮 培

新生兒窒息可引起多臟器功能損害，其中以腦損傷發生率最高且尤為嚴重。臨床上，對窒息新生兒腦損傷程度的判斷指標眾多，但均缺乏特異性。目前，關于胱抑素C(Cys-C)水平在血清中的變化與窒息新生兒腦損傷的關系已有較多研究，但對其在腦脊液(CSF)中的變化與窒息新生兒腦損傷的關系則關注較少。本研究通過測定窒息新生兒CSF中Cys-C水平，并對存活者進行1年隨訪，以期探討CSF中Cys-C水平變化對新生兒窒息后腦損傷的診斷價值,現報道如下。

1　資料與方法

1.1納入和排除標準納入標準：日齡<3 d的足月兒；排除標準：日齡>3 d新生兒，小于胎齡兒，大于胎齡兒，孕婦有妊娠期高血壓病史及服藥史所分娩的新生兒，出血性、代謝性疾病及先天性腦部疾病或其他疾病造成腦損傷的新生兒。

1.2一般資料選擇我院新生兒科2010年12月—2011年12月收治的符合上述納入和排除標準的窒息新生兒25例，根據第3版《實用新生兒學》Apgar評分標準[1]分為重度窒息組12例(1 min Apgar評分0～3分)，輕度窒息組13例(1 min Apgar評分4～7分)。另選取同時期無窒息及宮內窘迫而疑為中樞神經系統感染行CSF檢查予以排除且無其他異常者11例為對照組。各組新生兒性別、胎齡、日齡及出生體質量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1　3組新生兒一般資料比較

注：*為χ2值

1.3方法

1.3.1標本采集及檢測于生后36～72 h行腰椎穿刺，取CSF 0.5 ml，同時取靜脈血1.5 ml。Cys-C水平檢測采用乳膠增強免疫比濁法，使用OLYMPUS AUS5400全自動生化分析儀。檢測試劑、相應質控品、定標液均來源于上海景源醫療器械有限公司。所有標本均在采樣后2 h內完成檢測。

1.3.2腦損傷程度判斷于生后12～14 d根據窒息史及臨床表現，評價新生兒行為神經測定(NBNA)評分[2]。NBNA測定評分標準為滿分40分，≥35分為無腦損傷,<35分為腦損傷。出院患兒于半歲、1歲時隨訪，由經過專門培訓的2人運用貝利嬰幼兒發展量表(BSID)測定其智力發展指數(MDI)及精神運動發展指數(PDI)，其結果取2人評分平均值。

2　結果

2.1各組CSF、血清中Cys-C水平比較對照組、輕度窒息組和重度窒息組CSF、血清中Cys-C水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中輕、重度窒息組CSF中Cys-C水平低于對照組，血清中Cys-C水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；重度窒息組CSF中Cys-C水平低于輕度窒息組，血清中Cys-C水平高于輕度窒息組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2各組CSF、血清中Cys-C水平與腦損傷及預后的關系重度窒息組12例中，3例死亡，9例存活，生后12～14 d NBNA評分低于對照組和輕度窒息組，差異有統計學意義(P<0.05)；輕度窒息組NBNA評分亦低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。6～12個月后重度窒息組的平均MDI、PDI明顯低于輕度窒息組和對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；輕度窒息組的MDI和PDI也低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。無一例出現腦性癱瘓及智力障礙。相關性分析顯示，CSF中Cys-C水平與MDI和PDI呈正相關(r值分別為 0.623和0.786，P<0.05)；血清中 Cys-C水平與MDI和PDI無直線相關性(r值分別為0.018和0.023，P>0.05)。

表2　3組新生兒CSF、血清中Cys-C水平比較

注：CSF=腦脊液；與對照組比較,*P<0.05；與輕度窒息組比較,△P<0.01

表3　3組新生兒隨訪結果比較

注：NBNA評分=新生兒行為神經測定評分，MDI=智力發展指數，PDI=精神運動發展指數；與對照組比較,*P<0.05；與輕度窒息組比較,△P<0.01

3　討論

Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子質量小，存在于所有的體液中，其中CSF中的含量很高，是血清中的5.5倍[3]，并且有報道指出,Cys-C在大腦神經系統中參與神經元的損傷與修復，并抑制星狀細胞蛋白酶L的活性[4]。CSF中的Cys-C是腦源性蛋白，是內源性神經保護因子，可以阻止死亡細胞或惡性細胞漏出的細胞內酶對周圍組織的破壞，其含量降低會使一些破壞性組織蛋白酶占優勢，造成對機體的損傷[5]。一些神經系統疾病都與Cys-C和胱氨酸蛋白酶之間的平衡失調有關[6]。另外，CSF中Cys-C水平的變化與神經退化性疾病有關[7]。而CSF中Cys-C水平的降低也可作為反映血-腦脊液屏障損害的一個指標[8]。說明CSF中的Cys-C在腦組織病理生理變化中起重要作用，探討其水平變化與腦損傷的關系具有重要的臨床價值。本研究結果表明，輕、重度窒息組患兒CSF中Cys-C水平均下降，其中重度窒息組最低，且遠期隨訪MDI及PDI均較其他兩組低，提示腦損傷嚴重。輕度窒息組CSF中Cys-C水平高于重度窒息組，且轉歸、遠期隨訪MDI及PDI等結果均優于后者。從而證實CSF中Cys-C水平受窒息新生兒腦組織損傷程度的影響，其水平高低可提示腦組織損傷程度的輕重，說明CSF中Cys-C水平與窒息新生兒病情及預后關系密切，本研究結果CSF中Cys-C水平與MDI及PDI呈正相關的結論與其相吻合。

本研究同時發現窒息新生兒血清中Cys-C水平升高，其中重度窒息組最高，與對照組及輕度窒息組比較有差異。其原因可能為CSF中的Cys-C經發生病理改變的血-腦脊液屏障大量進入血液循環中，加之窒息缺氧造成一系列的應激反應，使腎血流量減少，腎小球濾過率(GFR)下降，Cys-C排出減少[9]，同時并發癥的出現和脫水劑的大量應用也導致血清Cys-C水平進一步升高。本組3例重度窒息患兒、2例輕度窒息患兒因腎功能障礙而導致血清Cys-C水平明顯升高。由此證明血清Cys-C水平亦受顱外器官病變，尤其是腎臟功能的影響，但其水平變化與腦損傷的程度及預后難以吻合，本研究結果與之一致。臨床上血清Cys-C水平的檢測雖然簡單方便，損傷小，但特異性差，其水平變化取決于GFR，是一種理想的反映GFR的內源性標記物[10]。本組研究隨訪結果顯示，血清中 Cys-C水平與MDI和PDI無直線相關性，MDI及PDI不受血清Cys-C水平的影響。

綜上所述，CSF中Cys-C水平變化有望成為一項新的有前景的早期評估窒息新生兒腦損傷嚴重程度和判斷預后的客觀指標之一,臨床上有必要對窒息新生兒CSF中Cys-C水平進行進一步深入研究，以揭示其與腦損傷程度及預后的關系，這將成為今后探索的方向。由于本研究樣本量小，加之該項目在臨床上常規開展尚有一定難度，故其在窒息新生兒腦損傷中的診斷價值，尚需大樣本多中心隨機化研究進一步分析予以定論。

1金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：400-405.

2鮑秀蘭:新生兒行為和0-3歲教育[M].北京：中國少年兒童出版社，1995：120-135.

3李俊華，張婧，劉堅.胱抑素C在兒童急性腎損傷病情評估中的作用[J].中國全科醫學，2012，15(9)：3175.

4Gresser O,Weber E,Hellwig A,et al.Immunocompetent astrocytes and microglia display major differences in the processing of the invariant chain and in the expression of active cathepsin L and cathepsin S[J].Eur J Immunol,2001,31(6):1813-1824.

5林偉華，陳華英，洪流，等.血清和腦脊液胱抑素C檢測在4種腦疾病患者中的臨床意義[J].國際檢驗醫學雜志，2010，31(11)：1296.

6張翀，丁進芳，韓平治.胱抑素C的檢測方法及臨床應用進展[J].中國醫學檢驗雜志，2007，54(4)：330-332.

7Sanchez JC,Guillaume E,Lwscuyer P,et al.Cystatin C as a potential cerebrospinal fluid marker for the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease[J].Proteomics,2008,4(8):2229-2230.

8洪流，陳華英，張家明，等.腦部疾病患者血清和腦脊液胱抑素C水平觀察[J].現代檢驗醫學雜志，2009，24(2)：134.

9方軍，洪靈敏.急性腦梗死患者血清膽紅素和胱抑素C水平變化及臨床意義[J].中國實驗診斷學，2007，11(6)：835.

10楊彩云，沈穎，林影，等.血胱抑素C對缺氧缺血性腦病新生兒腎功能的診斷價值[J].中國新生兒科雜志，2009，24(1)：32.