社區缺血性心腦血管疾病患者相關血脂達標情況調查及影響因素分析

沈德蕾，張 瑛，馮 潔，康 菁，曾連花，黃凱歡，汪 凌，許 琴，王玉琴

2004—2005年我國調查顯示，心腦血管疾病已成為國民死亡的首要原因[1]，冠心病及缺血性腦卒中的發病率近二十年來均明顯上升[2]。國外研究已證實降低血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平可以降低冠心病、缺血性腦卒中的發生風險[3-4]。本研究調查了社區已患缺血性心腦血管疾病人群的相關血脂指標達標情況及其影響因素，旨在為社區心腦卒中二級預防工作提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象收集本街道社區衛生服務中心2011—2012年登記的新發腦梗死和急性心肌梗死患者437例，其中符合急性缺血性腦卒中診斷標準[5]且目前生存者共309例，符合急性心肌梗死診斷標準[6]且目前生存者98例。排除認知、語言、聽力障礙或其他原因不能配合完成相關信息調查者，共354例患者自愿納入本次調查研究。

1.2方法

1.2.1參與人員的培訓統一規范操作流程，規范化使用袖帶血壓計、電子體重器及身高測量儀。統一調查方法及質量控制。

1.2.2檢查指標均由專人負責統一測量血壓、體質量、身高，并計算體質指數(BMI)；空腹采血，采用本單位自動生化儀測定TC、三酰甘油(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.2.3相關概念由專人根據事先設計的調查內容對每位調查對象進行一對一的提問和回答。

問題均以單項選擇題形式表述，經濟水平以個人月收入劃分為<2 500元和≥2 500元；根據血脂檢測數據及其他危險因素、心腦血管疾病予以血脂危險等級分層。血管危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病、心房纖顫、超重或肥胖、煙酒史、家族史。其中家族史是指有心血管病史一級男性親屬發病<55歲；一級女性親屬發病<65歲。BMI≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。心腦血管疾病發生次數是指調查時間段內發生同一性質疾病的次數。飲食控制是指經過健康宣教后患者及家人理解并能堅持控制脂肪、油脂的攝入。藥物干預包括他汀類、貝特類、煙酸類、中藥降脂藥或其他調脂藥物。適宜運動是結合心腦卒中患者實際情況考慮，指在保持理想體質量的情況下每天堅持散步、做家務、做操等適宜活動共計至少30 min，每周4～5 d。

1.2.4血脂達標判斷標準根據“中國成人血脂異常防治指南”以TC<4.14 mmol/L、LDL-C< 2.59 mmol/L為缺血性腦卒中或等危征(冠心病)降脂治療的達標標準，如同時合并糖尿病等多重危險因素的極高危患者(包括急性冠脈綜合征)強調血清TC<3.11 mmol/L、LDL-C<2.07 mmol/L。血脂控制達標率=各項血脂指標達到目標值人數/有血脂異常史的患者人數×100%。

2　結果

354例調查對象中新發腦梗死患者279 例，心肌梗死患者65 例，心肌梗死合并腦梗死患者10例。其中男105例，女249例；平均年齡(68.9±9.6)歲，其中≥65歲患者228例(64.4%)。平均血管危險因素個數(3.8±1.5)個。LDL-C達標者138例，未達標者216例。

2.1調查對象的血脂水平及達標情況354例調查對象的TC達標率為 32.8%(116/354)，LDL-C達標率為39.0%(138/354)，詳見表1。

表1354例缺血性心腦血管疾病患者血脂水平及達標情況

Table1The cholesterol situations and control rates in 354 ischemic cardiovascular disease patients

例數TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TC達標〔n(%)〕LDL-C達標〔n(%)〕腦梗死2794 92±1 131 74±0 872 79±0 931 34±0 4498(35 1)110(39 4)心肌梗死　65　4 85±0 961 86±0 772 66±0 861 39±0 4416(24 6)23(35 4)腦梗死合并心肌梗死　10　4 38±0 772 15±0 912 20±0 651 18±0 342/105/10平均/合計3544 89±1 091 78±0 862 75±0 911 35±0 43116(32 8)?138(39 0)?

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；*為合計值，余為平均值

2.2LDL-C達標者與未達標者相關影響因素比較單因素分析顯示：血管危險因素個數、血脂分層、飲食控制及適宜運動對LDL-C達標的影響有統計學意義(P<0.05，見表2)。Logistic回歸分析顯示性別差異(男=1，女=0)、疾病發生次數、血管危險因素個數及飲食控制對LDL-C達標的影響有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2LDL-C達標者與未達標者相關影響因素的單因素分析

Table2Analysis of relevant factors between the controlled and non-controlled LDL-C rates

LDL-C達標(n=138)LDL-C未達標(n=216)χ2(t)值P值性別〔n(%)〕　男49(46 7)56(53 3)3 7050 054　女89(35 7)160(64 3)年齡〔n(%)〕0 1830 668　<65歲51(40 5)75(59 5)　≥65歲87(38 2)141(61 8)婚姻〔n(%)〕1 9640 161　已婚118(40 7)172(59 3)　離異/獨居/喪偶20(31 3)44(68 8)醫療支付方式〔n(%)〕1 4350 231　醫保135(39 6)206(60 4)　非醫保3(23 1)10(76 9)收入水平〔n(%)〕0 8950 344　<2500元67(36 6)116(63 4)　≥2500元71(41 5)100(58 5)受教育程度〔n(%)〕　初中74(38 5)118(61 5)0 0580 971　高中45(39 1)70(60 9)　大專及以上19(40 4)28(59 6)血管危險因素個數(個)3 3±1 54 2±1 5-5 609?0 000疾病發作次數〔n(%)〕0 11120 738　1次123(39 3)190(60 7)　2次及以上15(36 6)26(63 4)血脂分層〔n(%)〕19 2280 000　高危106(47 7)116(52 3)　極高危32(24 2)100(75 8)干預措施〔n(%)〕　藥物干預46(33 3)57(26 4)1 9680 161　飲食控制111(80 4)142(65 7)8 9160 003　適宜運動64(46 4)77(35 6)4 0440 044健康宣教〔n(%)〕80(42 3)109(57 7)1 9070 167

注：*為t值

表3LDL-C達標影響因素的Logistic回歸分析

Table3Logistic regression analysis of factors effected the LDL-C control rate

相關因素次序?β值SEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別男1　0 8240 265　9 668　0 0022 281(1 356，3 835)疾病發生次數2-0 9410 412　5 230　0 0220 390(0 174，0 874)血管危險因素個數3　0 5480 09433 8350 0001 730(1 438，2 081)飲食控制4　0 7490 274　7 447　0 0062 115(1 235，3 621)

注：*為進入回歸方程的次序

3　討論

我國于2000年和2005年兩次多中心協作研究血脂控制狀況的調查結果顯示，正在接受調脂治療的高膽固醇血癥患者中僅26.5%血脂達標；其中冠心病患者的血脂達標率僅為16.6%，LDL-C總達標率為50%；極高危組LDL-C達標率僅為38%[7-8]。國外相關調查研究顯示存在冠狀動脈硬化的高危人群血LDL-C達標率為62%～67%；極高危人群血LDL-C達標率為35%～37%[9-10]。本次調查發現，目前已患有心腦血管疾病的社區人群血清TC達標率為 32.8 %,LDL-C達標率為39.0 %；腦梗死患者血清TC達標率為 35.1%,LDL-C達標率為39.4 %；心肌梗死患者血清TC達標率為24.6 %,LDL-C達標率為35.4 %。提示本社區心腦血管疾病人群TC、LDL-C達標率偏低，應該引起重視。

以色列一項調查研究提示極高危患者(冠心病合并糖尿病患者)較高危患者(糖尿病患者)血LDL-C達標情況更令人滿意，且達標率與性別差異和經濟狀況有關[11]。瑞典一項研究表明其他相關血管危險因素如缺乏運動、肥胖、飲食習慣、吸煙等與血脂達標有關[12]。本調查顯示，血管危險因素個數、血脂分層、飲食控制及適宜運動對LDL-C達標有明顯影響，與國外報道相符。值得注意的是，經Logistic回歸分析顯示，性別差異、血管危險因素個數、飲食控制、疾病發生次數對LDL-C達標有明顯影響。結合臨床實際考慮，對于社區已患有心腦血管疾病的居民關注影響血脂達標的單個因素同時，更應注意累加的風險程度對血脂達標的影響，同時也要關注患者的飲食習慣。近年的臨床試驗研究也表明，健康的生活方式包括飲食控制，堅持規律、適宜的運動，保持適宜的體質量等多方面綜合干預對多數血脂異常者能起到與降脂藥相近的治療效果，在有效控制血脂的同時還可以有效穩定和縮小頸動脈粥樣斑塊，減少腦血管事件的發生[13]。從這一層面理解，非藥物治療措施具有調脂作用，也是心腦血管病二級預防的必要措施之一。

調脂治療可以降低心腦血管事件的發生[14-15]。他汀類藥物作為心腦血管疾病二級預防的重要措施已被大量循證醫學證實[16]。國外相關研究已證實他汀類藥物在人群中使用依從性影響到血清LDL-C達標[11]，國內廣東東菀市的一項調查顯示，復發性缺血性腦卒中患者他汀類藥物使用率僅為34.0%，LDL-C達標率為12.3%[17]。本調查顯示藥物干預對血LDL-C達標率無明顯影響，且354例患者中僅有25.1%使用他汀類藥物，對于他汀類藥物在劑量、依從性等方面與血脂達標的相關性有待進一步完善研究。

本次調查提示社區缺血性心腦血管疾病患者血脂異常現狀未引起足夠重視，血脂尤其是LDL-C達標涉及多個相關因素，建議特別重視血管危險因素多、“極高危人群”的血膽固醇達標問題。希望通過綜合干預措施有效實施心腦血管病的二級預防工作。

本次調查存在以下限制：因各種原因無法參加本次調查的部分目標人群缺失相關數據統計和分析，存在一定的樣本偏倚。本研究為橫斷面調查，其結果易受回憶偏倚影響。

志謝：感謝上海市復旦大學醫學院附屬中山醫院全科醫療系陳倩醫師、顧杰醫師、張淵醫師等對文章的撰寫提供的寶貴意見和幫助！

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