自發(fā)性脊髓硬膜外出血患者神經(jīng)功能預后影響因素研究

金 鉑，蘇亦兵，張 巖，王漢斌，王科大

自發(fā)性脊髓硬膜外出血(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)是一種較為罕見的疾病，它是指在沒有明顯脊椎外傷或手術的情況下出現(xiàn)的脊髓硬膜外自發(fā)性出血。1963年Jackson[1]首次發(fā)現(xiàn)此病，迄今為止全世界共有490余例相關報道。在所有脊髓硬膜外病變中，自發(fā)性出血的比例為0.3%～0.9%[2]。盡管發(fā)病率低，但如果未采取適當?shù)闹委煷胧瑢е禄颊哂谰眯约顾枭窠?jīng)功能障礙和喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，影響SSEH患者神經(jīng)功能預后的相關因素仍未得到充分論證。本研究通過對我院18例手術治療的SSEH患者進行回顧性分析，探討SSEH患者神經(jīng)功能預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月—2013年1月北京積水潭醫(yī)院收治的18例因SSEH而接受外科手術的患者，均排除：(1)有明確脊柱外傷史者；(2)既往有脊柱、脊髓手術史者；(3)血腫位于脊髓內(nèi)、硬脊膜下或蛛網(wǎng)膜下腔者。18例患者中，男11例，女7例；平均年齡為(40.1±14.6)歲；手術時間間隔(從起病到手術的時間)為5.5～165.0 h。

1.2 方法 18例患者的手術均由兩名臨床經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師進行。回顧性分析患者的臨床癥狀、影像學資料以及手術方法。統(tǒng)計患者的年齡、性別、術前與術后的神經(jīng)功能狀況、脊髓受壓程度、血腫位置和范圍以及手術時間間隔。

1.2.1 不同神經(jīng)功能狀況患者的神經(jīng)功能恢復率的比較 按照日本骨科科學協(xié)會(JOA)脊髓功能評分表[3]對患者進行神經(jīng)功能狀況評價。依據(jù)術前JOA評分，將患者分為神經(jīng)功能完全喪失組(JOA評分=0分，6例)和神經(jīng)功能未完全喪失組(JOA評分>0分，12例)。比較兩組患者術后的神經(jīng)功能恢復率，公式如下：

1.2.2 不同手術時間間隔患者的神經(jīng)功能恢復率的比較 依據(jù)手術時間間隔，將患者分為3組：<12 h組(7例)、12～24 h組(3例)和>24 h組(8例)。比較3組患者術后的神經(jīng)功能恢復率。

2 結果

2.1 回顧性分析結果

2.1.1 臨床癥狀 18例患者中，4例出現(xiàn)單純急性背部疼痛，14例除疼痛外還伴有不同程度的肌力下降以及病變平面以下的深、淺感覺障礙，其中8例還出現(xiàn)大、小便功能障礙。

2.1.2 影像學檢查 18例患者均行MRI檢查。在MRI的矢狀位上，以血腫最大直徑和椎管直徑之間的關系來評估脊髓受壓情況。血腫位置在MRI的矢狀位像上分為頸段、頸胸段、胸段、胸腰段和腰段。在MRI的軸位像上將血腫分為腹側、背側和后外側。16例患者的血腫范圍超過2個椎體水平，只有2例患者局限于1個椎體水平。血腫的平均分布范圍是1～5個椎體水平。4例頸段血腫，2例頸胸段血腫，7例胸段血腫，1例胸腰段血腫，4例腰段血腫。12例背側血腫，3例腹側血腫以及3例背/腹外側血腫。血腫對脊髓壓迫的程度為23.3%～81.1%，平均為(50.4±14.2)%(見表1)。血腫在T1和T2加權像為混雜信號。17例患者的血腫呈紡錘狀，1例患者的血腫形狀不規(guī)則；2例合并脊髓水腫。

2.1.3 手術方法 全麻滿意后，患者取俯臥位，采用后正中入路。依據(jù)MRI上血腫的位置，定位相應椎體節(jié)段，以咬骨鉗咬除相應椎體的棘突及部分椎板，充分暴露血腫后，留取部分病變組織送病理檢查，其余血腫予以清除，達到脊髓充分減壓。18例患者棘突均不復位，均未行內(nèi)固定術。術后無一例死亡，也未出現(xiàn)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。

表1 18例SSEH患者的臨床資料

注：M=男性，F(xiàn)=女性，JOA=日本骨科科學協(xié)會

2.2 不同神經(jīng)功能狀況的患者神經(jīng)功能恢復率比較 18例患者術前、術后JOA評分分別為(5.0±4.5)分和(11.7±4.9)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.645，P<0.01)。患者神經(jīng)功能恢復率為20.0%～100.0%，平均為(60.0±33.4)%。神經(jīng)功能完全喪失組、神經(jīng)功能未完全喪失組患者術后神經(jīng)功能恢復率分別為(34.6±14.5)%和(72.7±32.8)%，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.832，P<0.01)。

2.3 不同手術時間間隔的患者神經(jīng)功能恢復率比較 <12 h組患者術后神經(jīng)功能恢復率為(82.7±23.7)%，其中4例神經(jīng)功能完全恢復；12～24 h組患者術后神經(jīng)功能恢復率為(90.5±16.5)%，其中2例神經(jīng)功能完全恢復；>24 h組患者術后神經(jīng)功能恢復率為(28.7±11.2)%，無一例神經(jīng)功能完全恢復。3組患者術后神經(jīng)功能恢復率比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=22.253，P<0.01)；其中>24 h組患者術后神經(jīng)功能恢復率與<12 h組、12～24 h組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而<12 h組與12～24 h組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

SSEH的發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生，便會導致嚴重的神經(jīng)功能障礙。SSEH的臨床癥狀通常是初期急性的局部劇烈疼痛且常伴有神經(jīng)根性感覺異常。在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)，大部分患者會出現(xiàn)脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為進行性肢體癱瘓、深淺感覺喪失以及大小便功能障礙。癥狀和體征出現(xiàn)的時間從數(shù)分鐘到數(shù)小時不等。利用MRI可以很快做出診斷，并且從圖像上非常清晰地看到血腫位置、范圍以及脊髓受壓情況。盡管術前做出診斷并不困難，但是SSEH患者的預后卻并不樂觀，而且關于預后的影響因素尚無統(tǒng)一認識。

3.1 手術治療對患者術后神經(jīng)功能恢復率的影響 一些學者報道，保守治療SSEH是有效的；但也有學者提出，SSEH的標準治療是快速診斷和外科手術清除血腫[4]。本組患者大多出現(xiàn)嚴重的進行性神經(jīng)功能惡化，故均需外科手術治療。患者術后JOA評分高于術前，提示術后的神經(jīng)功能較術前提高。故認為手術減壓將會減少因壓迫而產(chǎn)生的脊髓缺血和水腫，并減少隨之而來的神經(jīng)元再損傷，及時、合理的手術治療是促進SSEH患者康復的因素之一。

3.2 術前神經(jīng)功能狀況對神經(jīng)功能預后的影響 Lo等[5]報道患者術前的神經(jīng)功能狀況是影響預后的重要因素。Hsieh等[6]報道，術前神經(jīng)功能完全喪失的患者中，有45.3%可以恢復到正常，但是術前神經(jīng)功能未完全喪失的患者恢復正常的比例可以達到95%。本研究結果顯示，術前神經(jīng)功能未完全喪失組患者術后神經(jīng)功能恢復率顯著高于神經(jīng)功能完全喪失組，術前神經(jīng)功能完全喪失組無一例患者術后神經(jīng)功能完全恢復。因此，我們認為術前神經(jīng)功能狀況也是影響術后神經(jīng)功能預后的重要因素。術前神經(jīng)功能評分代表脊髓受損程度，一旦發(fā)生神經(jīng)元的不可逆損傷，即便予以手術減壓，其神經(jīng)功能也難以得到滿意的恢復。所以外科手術應該在神經(jīng)功能完全喪失前進行。

3.3 手術時間間隔對神經(jīng)功能預后的影響 大多數(shù)學者認為手術時間間隔是影響神經(jīng)功能預后的重要因素之一[7]。然而，也有學者認為手術減壓的時間與神經(jīng)功能預后無關系[8]。目前，對SSEH患者脊髓減壓的時間間隔尚存爭議。Grollmus等[9]報道，如果手術在8 h內(nèi)進行，患者的預后最好；Sung等[10]報道，如果手術在24 h內(nèi)進行，50%的患者癱瘓癥狀可以緩解；Sarubbo等[11]報道，若患者在出現(xiàn)癥狀36 h內(nèi)還未接受手術減壓，常預后欠佳。另有多項研究報道，術前神經(jīng)功能未完全喪失的患者在36 h內(nèi)接受手術以及術前神經(jīng)功能完全喪失的患者在48 h內(nèi)接受手術，其神經(jīng)功能恢復是良好的[12-14]。本研究結果顯示，手術時間間隔<12 h和12～24 h的患者，術后神經(jīng)功能恢復率均高于手術時間間隔>24 h的患者。故若想取得神經(jīng)功能的良好預后，在24 h內(nèi)進行手術是必要的，尤其是神經(jīng)功能未完全喪失的患者如果在12 h內(nèi)進行手術，其神經(jīng)功能可能完全恢復到正常水平。相對而言，神經(jīng)功能完全喪失的患者即便在12 h內(nèi)接受手術，也幾乎沒有完全恢復的可能。換言之，若想取得良好的預后，就要在神經(jīng)功能完全喪失前盡早進行有效的手術減壓。

手術改善神經(jīng)功能預后的機制可以通過脊髓損傷動物模型來了解。Mazensky等[15]發(fā)現(xiàn)兔子脊髓受壓會引起神經(jīng)纖維、血管內(nèi)皮和微循環(huán)的巨大改變。壓力會導致出血，髓鞘和軸突周圍出現(xiàn)壞死和水腫。脊髓受壓時間越長，引起損傷的范圍越大，這被稱為繼發(fā)損傷。我們推測，脊髓受壓12 h內(nèi)的早期減壓會降低脊髓缺血的發(fā)生率，因此神經(jīng)功能的恢復是完全的。然而，如果脊髓持續(xù)受壓并且超過24 h，將會發(fā)生繼發(fā)損害，脊髓功能將不能恢復到正常水平。

總之，SSEH有神經(jīng)功能進行性惡化的趨勢。患者術前神經(jīng)功能狀況以及接受手術的時間間隔是影響預后的重要因素。因此，在盡可能短的時間內(nèi)、在患者脊髓神經(jīng)功能完全喪失之前進行有效的外科手術減壓，是取得良好預后的保證。

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