涉水安全與緊急救援
——淹溺知識介紹(上)

馮 庚

“涉水安全”的基本含義有兩點，其一是如何避免水及其他液體物質對人造成傷害，其中主要的傷害就是淹溺；其二是對已經造成的傷害進行緊急救援，從而將損失降至最小。

1 何為淹溺

淹溺(drowning)也稱溺水，是指人持續(xù)淹沒在水或其他液體中并受到傷害的狀況。淹溺早期，被淹者首先主動屏氣，以防水或其他液體進入呼吸道，隨后因缺氧被迫做出呼吸及吞咽動作，使大量的液體進入呼吸道和消化道。少數(shù)被淹者可能發(fā)生喉頭痙攣及聲門閉鎖而關閉呼吸道。隨著時間的推移缺氧逐漸加重，被淹者的全身代謝出現(xiàn)缺氧性瀑布樣連鎖反應(cascade of hypoxia)，如果得不到及時救助，將相繼發(fā)生多系統(tǒng)衰竭，依次發(fā)生意識喪失、呼吸停止及心搏停止。

淹溺的后果可以分為非病態(tài)(no morbidity)[1]、病態(tài)(morbidity)和死亡(death)[2]，其過程是連續(xù)的。淹溺發(fā)生后未喪失生命者稱為近乎淹溺(ear-drowning)。由于水溫、年齡、身體健康狀況的不同，淹溺致死時間也有所區(qū)別。多數(shù)情況下，淹溺者在水下滯留時間為6～9 min時，死亡率達65%；如果超過25 min，死亡率可達到100%[3-4]。

淹溺在日常生活中并不少見，炎熱的夏季多是淹溺的高發(fā)時節(jié)。世界衛(wèi)生組織年度報告中指出，全世界每年有45萬人死于淹溺，其中過半數(shù)發(fā)生于15歲以下兒童，且絕大多數(shù)發(fā)生于發(fā)展中國家[5]。在許多國家(包括我國)，淹溺是1～4歲年齡組和15～19歲年齡組意外傷害致死的前3位死因[6]，是15歲以下兒童意外傷害的首位死因[7]。必須指出，死亡只是淹溺的冰山一角，而淹溺導致的疾病或殘疾比死亡數(shù)要高得多[2]。因此，研究淹溺、認識淹溺以及預防淹溺是擺在我們面前的重要課題。

2 導致淹溺的原因

導致淹溺的常見原因有三：首先是受害者不慎落水或滑至深水處：人在水源附近工作或生活時不慎落水，或被各種因素(如山洪、海潮等)沖入或卷入水中。此外，還有不會游泳者在淺水處工作或玩耍時不慎滑入深水處。第二是發(fā)生了游泳意外：各種因素導致會游泳者在游泳時發(fā)生了意外，喪失了使自己的頭部浮出水面的能力。第三是放棄生命：輕生者將自己投入水中。

3 淹溺的種類及其特征

了解淹溺的性質十分重要，不同類型的淹溺有不同的特征，了解這些特征對淹溺者的救援及淹溺的預防都是至關重要的。醫(yī)學上從不同角度出發(fā)將淹溺分為若干種，它們各自有不同的特征。

3.1 根據(jù)水是否進入淹溺者呼吸道進行分類

3.1.1 濕性淹溺 人的頭面部淹沒于水中后，首先本能地反射性屏氣，以避免水進入呼吸道。但數(shù)十秒鐘后由于缺氧，淹溺者就不能堅持屏氣而被迫開始在水中呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻滯了氣體交換，導致氧氣無法進入同時二氧化碳無法排出，從而危及生命。濕性淹溺大致占全部淹溺的80%～90%。

3.1.2 干性淹溺 人入水后，因受強烈刺激而引起驚慌、恐懼、緊張以及驟然的寒冷等原因，造成淹溺者的喉頭發(fā)生痙攣，聲門閉鎖，以致呼吸道處于完全閉塞狀態(tài)。此時，雖然水無法進入呼吸道，但空氣亦無法流通，故仍能造成患者缺氧，嚴重時心臟停搏死亡。此外，當喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏。干性淹溺占全部淹溺的10%～20%[8]。

3.2 根據(jù)水的性質進行分類

3.2.1 高滲淹溺 也稱咸水淹溺，指在海洋中發(fā)生的淹溺。由于海水含有大量的鹽分及礦物質，主要成分是氧化鈉和硫酸鎂，其濃度通常高達3.5%，因此海水屬于高滲透壓(簡稱高滲)的液體。海水進入呼吸道后，首先對呼吸道黏膜細胞造成破壞，特別是對肺泡的傷害非常嚴重，它能夠迅速破壞肺泡表面的透明膜，而透明膜是維持肺泡呈擴張狀態(tài)的重要物質，透明膜一旦被破壞，肺泡就會萎陷，此時也就無法進行氣體交換了。由于肺部存在高滲的海水，淹溺者血液循環(huán)中的水分將向肺和支氣管內轉移，這是由于人的體液相對于海水來說是低滲透壓(簡稱低滲)的，其濃度相當于0.85%的氯化鈉注射液(生理鹽水)。低滲液體隔著半透膜向高滲液體轉移，是重要的物理學現(xiàn)象。海水淹溺后也是如此，血液循環(huán)中大量的體液不斷涌向肺部，加重了本已存在的海水造成的肺水腫，使已經發(fā)生障礙的氣體交換更加困難，缺氧更加嚴重，如此惡性循環(huán)，導致淹溺者死亡。

3.2.2 低滲淹溺 也稱淡水淹溺，指在江、河、池塘、游泳池等處發(fā)生的淹溺。由于淡水是低滲的(淡水的滲透壓基本為零)，而人的體液相對來說是高滲的(體液的滲透壓相當于生理鹽水的滲透壓)，故水進入淹溺者體內后導致的病理變化與海水淹溺有很大的不同。此時，存在于患者肺和支氣管內的水分將迅速向血液循環(huán)內轉移，從而稀釋了血液。血液循環(huán)中的低滲狀態(tài)導致水分不斷進入紅細胞，直至超過紅細胞的耐受極限而造成紅細胞破裂。這種情況就是溶血，嚴重溶血時紅細胞內的血紅蛋白和鉀離子大量釋放于血液循環(huán)中，前者可以堵塞腎小管導致腎衰竭，后者可以導致心搏驟停，使患者當場死亡。

3.3 根據(jù)導致淹溺的介質特征和淹溺原因進行分類

3.3.1 海洋淹溺 指在大海中或海岸區(qū)域發(fā)生的淹溺。這類淹溺屬于高滲淹溺，其特點是淹溺發(fā)生地點常深不可測，且受天氣、風浪、海潮、暗流及海洋生物的影響，可能給尋找淹溺者及救援都帶來巨大的困難。

3.3.2 江河淹溺 指在流動的水里發(fā)生的淹溺。這類淹溺亦有它的特點：由于水是流動的，水的流速不盡相同，且受很多因素的影響，故有時平緩、有時湍急、有時有漩渦等，加之河流的彎曲以及水中、水底常有各種各樣的障礙物，這些因素都可以造成或加重對淹溺者和救援者的傷害，也使救援難度大大增加。

3.3.3 湖塘淹溺 指在湖泊及池塘里發(fā)生的淹溺。這類地方往往是靜止的和開闊的淡水水域，其淺水處及岸邊多有一定的坡度，且容易生長水草及苔類物質。這個特點常使在淺水區(qū)玩耍或工作的人不慎滑到深水處，從而造成淹溺。

3.3.4 水井淹溺 指人不慎墜入井中造成的淹溺。這類淹溺的特點是由于井口及井壁多較狹窄，故落井者在下落過程中可能造成撞傷，且落水后由于井下空間的局限而無法充分活動。在有的深井還可能存在有毒氣體，如硫化氫等，可以給落井者帶來嚴重的傷害。加之落井者在井下呼救的聲音不易被察覺，這些都是導致深井淹溺者死亡的重要原因。

3.3.5 澡盆淹溺 指在家中用澡盆洗澡時發(fā)生的淹溺。這種淹溺多見于兩種情況：媽媽給嬰兒洗澡時不慎將嬰兒落入洗澡水盆中，文獻報道在美國有78%的嬰兒淹溺死亡發(fā)生在澡盆中[9]；老年人躺在浴缸里洗澡時，由于水的張力和附著力的作用，使老年人欲從浴缸里坐起來的時候變得十分費力，有時甚至使老人無法坐起，久而久之發(fā)生嗆水或極度疲勞，無法使自己的頭面部露出水面而發(fā)生淹溺。此外，由于水溫過熱，加之老年人在浴缸內的時間過長等原因，容易誘發(fā)老年人的某些疾病如心臟病及暈厥等，也可以使老年人發(fā)生淹溺。

3.3.6 糞池淹溺 指跌落在糞池中導致的淹溺(嚴格講應稱為“溺糞”)。這類淹溺的特點是淹溺介質為糞尿，導致淹溺者吸入呼吸道的物質比水要黏稠，增加了氣道阻力，且難以排出。加之有的糞池由于微生物發(fā)酵作用而產生有毒氣體，從而加重了傷害。同時，糞便可使素不相識的急救者望而卻步，而專業(yè)救援者又很難在短時間內到達，這是糞池淹溺者死亡率較高的重要原因。

3.3.7 被困淹溺 指患者因各種原因被困在水下環(huán)境而導致的淹溺，如游泳時被水草及水下雜物纏住、潛水時被障礙物困在水下、汽車落水或灌水后無法打開車門逃脫等導致的淹溺。

4 淹溺高危人群

4.1 近水人群 近水人群指距水或其他淹溺介質十分接近甚至身在其中的個人或群體。發(fā)生淹溺的前提是必須有水或其他液體介質，如果人所在的環(huán)境無水或人遠離水也就不可能有淹溺的發(fā)生。常見的近水者是在有水(海、江、河、湖、塘、池、水井等)的地方生活、工作、玩耍及經過的人，包括乘船者、過河及過橋者、釣魚者、水中及水邊玩耍者等。應開展對這些人的宣教，使其提高預防淹溺的意識，以防患于未然。

4.2 游泳及潛水者 有研究顯示，游泳培訓可以提高游泳能力和安全技巧，而游泳能力似乎可以為兒童淹溺提供保護[10]。盡管按照常理來說游泳水平高者發(fā)生淹溺的可能性相對較小，但實際上目前對游泳水平和淹溺危險度之間的關系還不甚明了[6]。有學者擔心，游泳技能較好者可能會有更危險的行為，如去開放性水域或無人監(jiān)管的水域游泳，增加了暴露于危險水體的機會，繼而導致淹溺發(fā)生率上升[11]。一項研究結果也顯示，與不會游泳者相比，游泳技術較差(游泳距離不到50 m)和技術一般者均可增加淹溺的風險，而技術熟練者并無統(tǒng)計學意義。該研究中，因游泳技術太差而發(fā)生淹溺的比例占22.91%。因此，在游泳技能培訓時應使游泳者的水平達到熟練程度[2]。

4.3 青年男性 女性多因膽小而小心謹慎，但青年男性則血氣方剛，喜好炫耀自己的技能，富于冒險精神，并且容易過分自信、沖動忘我和不自量力，因此常在不自覺中使自己處于危險境地。根據(jù)郭巧芝等[2]研究發(fā)現(xiàn)，在805例淹溺者中，男性淹溺發(fā)生率是79%，女性是21%，說明男性非致死性淹溺數(shù)量明顯高于女生，提示男性是淹溺的重要危險因素。

4.4 缺乏監(jiān)管的兒童 兒童天性喜好玩水，卻又缺乏生存及逃生經驗，稍有不慎即可能發(fā)生淹溺。文獻報道，淹溺死亡是我國兒童意外傷害的第1位死因[12-13]。2008年聯(lián)合國兒童基金會報告指出，僅2004年全球超過175 000名0～19歲兒童意外淹溺死亡，而因淹溺存活下來的0～14歲兒童就有(200～300)萬，其中住院治療者中至少5%留有嚴重的神經損傷[5]。

我國的溺死兒童多在5～14歲，尤其是10～14歲的小學生，發(fā)生時間以暑期為多。戴龍等[14]采用分層對數(shù)線性模型分析淹溺死亡的危險因素，結果顯示兒童意外溺死的主要因素為：男孩，4～6年級學生，父親年齡40～44歲，下午時間(12:00～17:59)。導致兒童淹溺的主要原因有：(1)兒童的智力發(fā)育尚不成熟：由于兒童認知發(fā)育尚不完善，缺乏對危險水域的足夠認識，同時兒童的自主意識增強，精力旺盛，活動范圍擴大，喜歡冒險。因此常常去有很多隱患的非游泳水區(qū)及水邊玩耍、游泳、跳水、潛水、水上嬉戲等。(2)缺乏有效的家庭及社會監(jiān)管：90.2%的兒童淹溺時無人監(jiān)管和看護，近70.0%的兒童淹溺后未接受救治，其原因可能是兒童淹溺時無人監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)時已經死亡[14]。各地因淹溺死亡的兒童均以外地兒童為主[15]，這部分人群多屬于外來打工者的子女，其父母的文化水平相對較低，缺乏安全意識，加之工作繁重，故常常忽略對兒童的監(jiān)護。此外，相關水域缺乏應有的警示及防護設施也是兒童淹溺的重要原因，調查結果表明，多數(shù)發(fā)生兒童淹溺的水域無人管理，亦無危險警告標志，使這些水域成為吞噬兒童生命的場所。(3)兒童盲目救人的惡果：兒童根本不具備救助淹溺者的能力，而且對盲目救人的結果一無所知。下述情況屢見不鮮：幾個兒童去游泳或在近水區(qū)玩耍時，突然有一人淹溺，此時其他兒童盲目前去救援，因此在救人時喪失了自己的生命。故應加大對兒童的宣傳，發(fā)生淹溺時只能呼救，不能下水救人。

4.5 輕生者 投水是失去生存愿望的人經常采取的舉動。這些人多遭受到物質和(或)精神上的重大打擊，如失業(yè)、失戀、失去摯愛的親人、患有重大疾病、失去大量財產及事業(yè)上的重大挫折等，當這些打擊超過了當事者忍耐的極限時就可能走向極端。另一部分人雖然沒有上述情況，但仍可以走上不歸路，這就是抑郁癥的患者。患者從低落的心境發(fā)展為抑郁狀態(tài)但一直未得到及時的干預，從而發(fā)展為抑郁癥。因此，及時發(fā)現(xiàn)上述人群，并加以正確的疏導和藥物干預，就可以減少自殺的發(fā)生率，進而減少淹溺的發(fā)生率。

1 International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies.International first aid and resuscitation guidelines 2011[EB/OL].http://www.ifrc.org.

2 郭巧芝，徐浩鋒，宋秀玲，等.農村中小學生非致死性淹溺危險因素病例對照研究[J].中國學校衛(wèi)生，2010，31(2)：200-203.

3 陳芳，黃云.淹溺的急救與護理中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志[J].2008，3(5)：317.

4 周長喜，錢桂生，王關嵩.海水淹溺機制研究進展[J].人民軍醫(yī)，2008，51(10)：630.

5 WHO.Children and drowning[EB/OL].[2008-06-10].http：//www.who.int/violence_injury_prevention/child/en/.

6 陸遠強，陳志平，鮑德國.溺水的現(xiàn)場急救[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2005，3(2)：74-75.

7 Idris AH，Berg RA，Bierens J，et al.Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning：the "Utstein style"[J].Circulation，2003，108(20)：2565-2574.

8 辛梅，馬亞男.溺水的院前急救[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2007，9(7)：70-71.

9 Dowd MD，Keenan HT，Bratton SL.Epidemiology and prevention of childhood injuries[J].Critical Care Med，2002，30(11 Suppl)：S385-S392.

10 Asher KN，Rivara FP，F(xiàn)elix D，et al.Water safety training as a potential means of reducing risk of young childrens' drowning[J].Inj Prev，1995，1(4)：228-233.

11 Brenner RA.Childhood drowning is a global concern[J].BMJ，2002，324(7345)：1049-1050.

12 楊莉，劉勇，劉德成.廣西3城市居民傷害死亡調查[J].中國公共衛(wèi)生，2004，20(10)：580-581.

13 農全興，楊莉.兒童溺水流行病學研究進展[J].中國公共衛(wèi)生，2006，22(3)：363-365.

14 戴龍，方亞，陳友蘭，等.廈門市兒童溺水死亡流行病學調查分析[J].海峽預防醫(yī)學雜志，2012，18(3)：31-33.

15 吳倩嵐，王菁，徐勤華，等.2006～2010年蘇州市5歲以下兒童溺水死亡報告分析[J].內蒙古中醫(yī)藥，2012，31(6)：64-65.