基于標準化護理語言的社區老年高血壓患者家庭訪視效果分析

李新輝，杜文娟，毛曉潤，焦盼盼，陳瑞明

隨著我國社區衛生服務的深入發展，老年高血壓患者已列為社區慢性病管理的重點人群，同時國內外的實踐證明家庭訪視是重要的社區健康服務方式[1-3]。標準化護理語言包括北美護理診斷協會制定的護理診斷及美國愛荷華大學護理學院研究的護理措施分類、護理結局分類。對于高級實踐護士(advanced practice nurses,APN)而言，將標準化護理語言應用于家庭訪視中有助于確立統一、規范化的護理診斷、目標、措施、評價指標，從而為老年高血壓患者提供規范化的優質護理服務。本研究于2011年6—12月通過家庭訪視護士按照護理程序的工作方法結合標準化的診斷、目標、措施、評價指標對社區老年高血壓患者實施家庭訪視，以探索標準化護理語言在社區老年高血壓患者家庭訪視中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用典型抽樣的方法，抽取石河子市的3個社區為樣本社區，從社區衛生服務站健康管理檔案中選取已確診的自愿參加并簽署知情同意書的老年高血壓患者120例為研究對象。排除有智力和語言溝通障礙及反復勸說不配合者。采用隨機數字表法將研究對象分為兩組，即試驗組和對照組，各60例。其中試驗組男27例(占45.0%)，女33例(占55.0%)；年齡為60～75歲，平均年齡(65±8)歲；初中及以上文化程度21例(占35.0%)，初中以下39例(占65.0%)。對照組男29例(占48.3%)，女31例(占51.7%)；年齡為60～75歲，平均年齡(66±7)歲；初中及以上文化程度19例(占31.7%)，初中以下41例(占68.3%)。兩組性別、年齡、文化程度間有均衡性。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭訪視方法 (1)評估：建立電子病歷，應用《社區老年高血壓患者家庭訪視服務首程評估表》收集客觀資料、與研究對象及其家屬進行訪談收集主觀資料。《社區老年高血壓患者家庭訪視服務首程評估表》是在參考國內外文獻、專家咨詢和預試驗基礎上以戈登十一項功能性健康型態模式為主線編制而成，內容包括：①一般資料；②衛生健康要素；③健康功能型態；④家庭支持功能。訪談提綱為：①患者對疾病的感受。②患者目前對可能/已經發生并發癥的感受。③患者目前對高血壓疾病方面的需求。④患者及照顧者對疾病知識的認識。⑤照顧者在照顧患者過程中的感受、自身的身體狀況及照顧能力。根據所收集資料進行護理評估。(2)診斷：根據患者存在的護理問題，以《護理診斷手冊(第11版)》[4]為參考依據為其確立護理診斷。(3)計劃：①排列出護理診斷的順序：按照首優診斷、中優診斷、次優診斷對確定的護理診斷進行排序。②確定預期目標：由于護理結局既可用于結局評價，也可用于護理目標制定。因此，根據護理診斷以《護理診斷、結局與措施(鏈接北美護理診斷協會護理診斷、護理結局分類與護理措施分類)》[5]為參考依據選擇相應的護理結局名稱。根據所選出的護理結局名稱從《護理結局分類》[6]中將選擇出護理結局指標，每個結局所包含的結局條目不等，每項結局條目均采用《護理結局分類》中采用的5分量Likert型度量尺度。根據選擇出的護理結局指標制定《社區老年高血壓患者護理目標》，對每個患者進行得分評估，根據得分制定預期目標。所涉及的領域包括：a功能健康領域、b生理健康領域、c心理社會健康領域、d健康知識和行為領域、e感知的健康領域、f家庭健康領域。(4)實施 ：①根據護理目標以《護理診斷、結局與措施(鏈接北美護理診斷協會護理診斷、護理結局分類與護理措施分類)》為參考依據選擇護理措施條目，并以《護理措施分類》[7]為參考依據制定具體的護理措施，對患者及其家屬進行家訪。由研究者對其進行1次/2周，連續12次的家庭訪視，30～50 min/次。②社區衛生服務站進行定期健康教育。(5)家庭訪視輔助用品：①護理措施實施過程中的資料與用品：高血壓健康教育手冊、定量鹽勺、帶刻度油壺、七彩提醒藥盒、鹽油食用量和血壓監測記錄日歷。②體格檢查用品：血壓計、體重秤、軟尺。對照組雖包括評估、診斷和計劃，但不進行家庭訪視和社區衛生服務站定期的健康教育。

1.2.2 家庭訪視內容 (1)生理：基本領域。①教會患者保持身體平衡的鍛煉方法并督促患者堅持運動；②教會患者進行便秘管理；③協助患者進行飲食管理、營養管理，協助超重、肥胖的患者減輕體質量；④促使患者保持舒適的環境；⑤協助患者調整睡眠或保持較高質量的睡眠；⑥協助患者戒煙。(2)生理：復雜領域。①協助患者堅持按醫囑服藥并管理自己的藥物；②協助患者預防并發癥的發生。(3)行為領域。①與患者制定共同疾病管理目標，與患者簽訂疾病管理合約，增強患者對疾病的責任心；②協助患者調整自我，減輕疾病帶來的壓力；③協助患者增強疾病應對的能力，包括增進患者對自我疾病的認識、支持患者的決策、疾病角色的強化、為患者提供咨詢服務、為患者進行預期指導；④促進患者學習高血壓疾病知識；⑤為患者講解疾病過程、按醫囑服藥、飲食、戒煙限酒等與疾病相關的知識并督促其執行；⑥教會患者克服聽力、視力障礙的小竅門。(4)安全領域。①為患者講解定時體檢的知識并督促患者定時體檢，確定健康危險因素；②評估患者居家環境，協助患者進行環境管理，并分析患者存在的跌倒危險因素，從而預防摔倒。(5)家庭領域。①鼓勵家屬參與制定患者疾病管理計劃；②鼓勵家屬參與患者疾病管理；③為患者家屬講解疾病的相關知識；④教會家屬照顧患者及出現緊急狀況時的急救方法。(6)健康系統領域。①為患者講解并協助患者獲得就醫資源；②對患者進行健康系統的指引；③必要時請社區衛生服務站醫生提供出診服務。(7)社區領域。①支持社區衛生服務站醫務人員對患者的疾病護理；②與社區工作人員合作，預防危險環境。

1.3 評價方法 《社區老年高血壓患者家庭訪視評價表》除標題外，其他內容同《社區老年高血壓患者護理目標》，根據該表對兩組結局指標進行評價。

1.4 質量控制 (1)《護理診斷手冊(第11版)》、《護理結局分類》、《護理措施分類》、《護理診斷、結局與措施(鏈接北美護理診斷協會護理診斷、護理結局分類與護理措施分類)》為標準化護理語言使用工具，保證指標選擇的科學性、標準化。(2)研究者均為護理專業碩士研究生，并由導師指導研究者制定護理診斷、護理措施指標、護理目標指標(護理評價指標)。(3)家庭訪視方案的設計要嚴謹，在確定正式方案前先進行預試驗1個月，對評價工具進行反復的試驗、修改。(4)運用微格教學的方法(攝像-回放-評價-再家訪-攝像)對“訪視護士”的家訪過程進行質控。

2 結果

2.1 家庭訪視前兩組護理目標指標得分比較 家庭訪視前兩組高血壓患者健康知識和行為、功能健康、生理健康、心理社會健康、感知的健康、家庭健康得分間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 家庭訪視后兩組護理結局指標得分比較 家庭訪視后兩組高血壓患者健康行為、健康信念、健康知識、危險控制和安全、功能健康、心理社會健康、感知的健康以及家庭健康得分間差異有統計學意義(P<0.05)，而生理健康得分間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 家庭訪視前兩組護理目標指標得分比較分)

表2 家庭訪視后兩組護理結局指標得分比較分)

2.3 家庭訪視前兩組血壓、體質指數(BMI)比較 家庭訪視前兩組高血壓患者收縮壓、舒張壓及BMI間差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4 家庭訪視后兩組血壓、BMI比較 家庭訪視后兩組高血壓患者收縮壓、舒張壓間差異有統計學意義(P<0.05)，而BMI間差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

Table3 Comparison of blood pressure and BMI between the two groups before home visit

組別例數血壓(mmHg)收縮壓 舒張壓BMI(kg/m2)對照組60143±1484±1026.3±3.2試驗組60146±1487±1026.7±3.5Z值1.4821.0830.480P值0.1380.2790.631

注：BMI=體質指數

Table4 Comparison of blood pressure and BMI between the two groups after home visit

組別例數血壓(mmHg)收縮壓 舒張壓BMI(kg/m2)對照組60141±1483±1125.8±3.0試驗組60138±1380±827.1±3.8Z值9.1327.9241.403P值0.0000.0000.161

3 討論

3.1 基于標準化護理語言的家庭訪視將健康信念模式與知信行理論結合，能增強患者健康信念、提高患者健康知識水平、改善患者健康行為 與社區老年高血壓患者相關的健康知識和行為領域主要包括健康信念、健康知識水平、健康行為3個類別。健康信念模式是使患者認識到疾病或即將發生的疾病的嚴重性、改變不良行為帶來的好處、結合現狀確定是否可以改變現狀從而取得期望的結果。這與健康信念類別相符。知信行理論主要將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念及形成行為3個連續過程，即知識、信念、行為。其中知識、行為分別與健康知識水平類別、健康行為類別相符。本研究顯示，對患者進行標準化的家庭訪視后兩組健康知識和行為的得分比較3項類別均有統計學差異，即實施基于標準化護理語言的家庭訪視能增強患者健康信念、提高健康知識水平、改善健康行為。

3.2 基于標準化護理語言的家庭訪視體現了有效的健康管理模式，能提高老年高血壓患者健康水平 健康管理是指對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估,提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程[8-9]。本研究通過對患者進行全面的評估，發現并分析患者存在的護理問題，制定標準化的護理措施，經過12次的家庭訪視全程有效地監測并管理患者的健康，取得了滿意的效果。結果顯示兩組家庭訪視后患者功能健康、心理社會健康、感知的健康3個領域的健康水平比較有差異。說明基于標準化護理語言的家庭訪視有效地提高了老年高血壓患者的功能健康、心理社會健康、感知的健康水平。兩組家庭訪視后患者生理健康領域得分無差異，這可能與老年高血壓患者所患其他種類疾病、既往不良生活方式對生理健康產生不可逆的損害等因素有關。

3.3 基于標準化護理語言的家庭訪視體現以家庭為中心的護理工作模式，提高老年高血壓患者家屬的照護能力 社區家庭訪視是幫助老年人建立有益于身心健康的行為方式和生活習慣的有效措施[8]。而在我國社區護理人員缺乏，家庭訪視尚未完全開展的現況下，讓家庭支持并參與護理患者、監督患者改變其不良的行為，增強家庭應對患者產生各種突發事件的能力尤為重要。以家庭為中心的家庭訪視強調護理要重視家庭的和諧與健康，追求家庭成員對患者健康的共同維護[10]。本研究中對患者家屬進行健康知識指導、血壓測量指導、讓家庭成員

共同參與家庭訪視、教給家屬督促患者改變不良行為的方法與技巧，從而提高患者家屬的照護能力。本研究顯示，家庭訪視后兩組家庭健康比較有差異，說明家庭訪視對提高患者家屬照護能力有良好的效果。

3.4 基于標準化護理語言的家庭訪視能促進健康管理，從而有效降低老年高血壓患者血壓 對老年高血壓患者血壓的控制是衡量社區家庭訪視是否成功的重要指標。相關研究顯示，全面系統的家庭訪視可減輕老年高血壓患者的臨床癥狀，有效降低血壓[11-12]。本研究應用護理程序工作框架，結合護理診斷、護理措施分類、護理結局分類的標準化的護理術語以及評價體系對社區老年高血壓患者進行家庭訪視，有效地降低了老年高血壓患者血壓。本研究顯示，家庭訪視后兩組血壓有差異，說明家庭訪視對老年高血壓患者血壓水平降低效果較好。而家庭訪視前后患者BMI間無差異，這可能與控制體質量需要較長時間才能見效有關。同時也與家庭訪視開始時為夏季，結束時為冬季，老年人添加衣服有關。

總之，標準化護理語言應用于社區老年高血壓患者家庭訪視中，可以為訪視者提供清晰明確的框架，制定全面的護理措施，重視家屬的高度參與，從而為患者提供高質量的整體護理，同時也促進APN的成長。而在標準化護理語言的運用過程中，如何將APN、一般社區護士以及家屬的作用協調發揮將是本項目進一步研究的內容。

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