CT三維重建技術在面頸部異物診治中的臨床應用

趙影穎，陳 東

面頸部異物并非耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，但隨著頜面部外傷患者的增多，面頸部異物傷也有相應的增長[1]。由于面頸部解剖結構的復雜性，異物類型、大小、數量、滯留位置的多樣性，手術取出異物的難度及風險較大，手術部位的選擇、切口的安排又對面頸部容貌的影響較大，因此通過檢查來準確定位異物是術前評估的重要手段。傳統的X線片、普通CT檢查對異物的準確定位存在局限性，隨著醫學影像技術的不斷發展，利用CT三維重建技術能實現對可發現異物的準確定位[2-3]，能更快、更有效地解決面頸部異物傷的診治難題。本研究對利用螺旋CT掃描及三維重建技術明確診斷并行手術治療的15例面頸部異物傷患者進行分析，探討CT三維重建技術在面頸部異物傷診治中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月—2012年9月我院收治的面頸部異物傷患者15例，其中男8例，女7例；年齡9～67歲，平均33.8歲。傷后就診時間為8 h～3個月；異物種類：碎玻璃4例，鐵屑鐵塊3例，鉛筆芯2例，魚刺2例，碎石沙礫2例，槍彈殼1例，砂輪1例。致傷原因包括車禍外傷、誤吞魚刺、爆炸傷、槍彈傷等。12例有異物明確進入史。臨床癥狀包括面頸部脹痛不適、竇道形成伴分泌物、張口受限、吞咽疼痛等。

1.2 方法 采用美國GE公司生產的Lightspeed utral 16層螺旋CT進行軸位連續掃描，患者取仰臥位，頭先進，聽眥線平行于床面，掃描范圍從顱底至鎖骨上異物致傷的面頸部區域。掃描參數：電壓120 kV，電流強度250 mA，床進速度13.75 mm/s，層厚5 mm，間隔5 mm。然后利用原始數據進行1.25 mm薄層重建，傳遞至ADW4.1工作站后處理。以異物所在平面(較小異物)或異物中點所在平面(跨越多個層面的較大異物)進行定位后重建，方式包括冠狀位、矢狀位及三維重建，以多角度觀察，不同軸面旋轉來定位異物，立體地了解異物的位置、形態、數量及其與周圍組織的關系。

2 結果

2.1 CT三維重建對異物數量的判斷 通過CT三維重建技術，本組15例患者中有4例異物為散在多個，這與患者提供的病史為車禍傷、槍彈傷可能致異物多處、散在滯留相符；2例發現有2處或2處以上部位的異物。在CT三維重建的準確定位下，本組病例中12處異物通過原傷道或擴大原傷道取出(其中1例異物位于翼頜間隙處，通過原傷道處的皮膚外切口及輔助口內切口聯合入路取出)，3處異物采用或輔助口內切口取出，3處頸深部異物采用最接近異物所在部位的頸外切口進入，1處異物通過鼻內鏡手術取出。

2.2 CT三維重建對異物類型的判斷 CT三維重建均能較好地顯示異物的立體形態，本組病例中異物如玻璃形態為三角形、長條形、不規則形等；槍彈殼、鐵塊、砂輪形態為圓柱或方塊狀，密度極高；鉛筆芯呈形態規則均質狀的圓形條狀體；魚刺為不規則斜線形或弧形，密度高；碎石沙礫則呈散在的團塊狀，密度多較骨性結構低。

2.3 CT三維重建對異物位置的判斷 本組病例通過三維重建后，在不同軸面旋轉，同步在冠狀位、矢狀位、橫斷位圖像上均發現并準確定位異物。異物位于鼻面唇部皮下軟組織或肌層8處，椎前筋膜及肌層2處，咽旁2處，外耳道骨性段2處，頸深筋膜中層1處，咬肌區1處，翼頜間隙1處，上頜竇1處。

2.4 CT三維重建定位與手術結果相符 在CT三維重建的準確引導下，本組15例患者面頸部異物均經手術全部或部分取出，無一例出現并發癥，術后均恢復良好。CT多平面重組及三維重建對面頸部異物傷的診斷、定位結果與手術所見相符，同時定位信息對異物本身及毗鄰關系的充分估計有助于手術入路的選擇及切口設計，增加了手術的安全性。

2.5 典型病例 病例1，女，67歲，主訴“誤吞魚刺后吞咽疼痛7 d”，在外院行電子喉鏡檢查及食管鏡探查均未發現異物。然后轉診至我院行頸部CT三維重建，發現右側咽旁及頸部軟組織內有長條狀高密度異物影，通過不同層面旋轉明確魚刺位于右側第5頸椎前區椎體上緣斜行(見圖1～3)。根據CT三維重建結果，采取右側頸側切口進入順利取出一長約2.5 cm的魚刺。

病例2，男，9歲，主訴“同學嬉鬧時將鉛筆扎破鼻部皮膚1個月”，受傷當時已于外院行局部清創術，術后鼻尖上方皮膚創口仍反復有紅腫伴少量分泌物自皮膚小孔中滲出，故不排除有異物存留的可能。在我院行鼻部CT三維成像，結果提示鼻背軟組織內可見一形態規則的圓形小條狀較高密度影(見圖4)。從鼻背部皮膚滲出小孔處做切口，根據CT三維重建結果，向內向上探查，于鼻背部皮下順利取出長約0.5 cm的鉛筆芯一條。

3 討論

日常生活或交通事故中因外傷造成的面頸部異物時有發生。頜面部和頸部結構復雜，有著豐富的血管神經及重要的筋膜間隙。異物本身因壓迫、感染等造成周圍組織的損傷或手術探查過程中損傷面頸部鄰近重要的血管、神經、器官，如頸動脈鞘、面神經、涎腺、眼球、顳頜關節、氣管食管等，會導致大出血、神經器官的功能障礙，這些均可能導致嚴重的并發癥[4]。因此，面頸部異物傷的手術存在一定的風險，尤其對面頸部深在的異物、存在可疑位移的異物不可盲目地摘除。只有充分了解異物的大小、類型、位置、數量、其與周圍組織的解剖關系及異物是否造成鄰近組織損傷等，才能制定合理的手術入路及方案。故在術前明確診斷、準確定位是取出異物的關鍵[5]。

3.1 X線、普通CT平片、超聲和C臂機的應用缺陷 以往對異物的定位常是通過常規X線、普通CT掃描、超聲檢查或術中使用C臂機探查。X線檢查及透視價格便宜，但只能反映一個位置的影像，多數情況下僅能檢出金屬異物，而對于透光的非金屬異物或異物與面頸部的骨性結構有重疊影時，容易出現漏診、誤診。普通CT平片可以顯示異物的形態、位置、大小及其與鄰近結構的關系，通過不同窗寬、窗位的調節，可顯示各種密度層次的異物，且可輔以薄層掃描為臨床提供更為準確可靠的定位診斷依據，使非金屬異物的診斷率有了很大的提高，彌補了X線檢查的不足[6-7]。但普通CT平片只提供二維平面圖像，不能在同一層圖像中顯示異物的準確位置、形態、大小、數量及其與周圍組織的三維立體關系，不能進行多角度、任意旋轉地觀察異物深度及毗鄰的空間結構。超聲是根據異物的聲像圖來判斷異物所在的解剖位置，對較小的異物可進行術前穿刺定位標記，可反復檢查，且簡便安全[8-9]。但超聲同樣無法對異物及周圍組織的三維形態做出直觀模擬圖并進行多角度、任意旋轉觀察，且由于面頸部眾多骨性結構的阻擋，易影響超聲波的穿透。故對翼頜間隙、眶內和上頜后區的異物，超聲診斷準確率受到諸多限制[10]。C臂機是在X線透視導航下定位異物并行手術取出，熒屏上異物影像清晰，且可動態觀察并指導手術。但整個手術過程中患者及術者暴露于輻射的時間長，如異物位置深在、存在移位嵌頓或多處異物，勢必延長手術時間并加重不必要的輻射損傷[11]。

圖1 CT橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描示右側咽旁及椎前區可見魚刺樣異物影

Figure1 CT axial，coronal and sagittal showed the fishbone-like foreign body shadow located on the right parapharyngeal and prevertebral area

圖2 CT三維重建并任意旋轉以多角度、全方位顯示魚刺三維空間影像(與圖1為同一患者)

Figure2 CT three-dimensional reconstruction and arbitrary rotation with multi-angle，all-round to showed the three-dimensional fishbone images (the same patient with figure 1)

圖4 CT平掃、矢狀位及三維重建示鼻背軟組織內可見均質圓形條狀異物影

Figure4 CT scan，sagittal and three-dimensional reconstruction showed the homogeneous circular strip foreign body shadow in the dorsum soft tissue

圖3 CT三維重建后切割去除頸部舌骨、甲狀軟骨等鄰近結構的影響，提示魚刺樣異物位于右側第5頸椎前區椎體上緣(與圖1為同一患者)

Figure3 CT three-dimensional reconstruction and then cut the hyoid，thyroid cartilage and other adjacent structures to remove their influences，showed the fishbone-like foreign body located on the edge of the right side of the 5th cervical prevertebral area (the same patient with figure 1)

3.2 CT三維重建的特點和優勢 隨著CT設備及掃描技術的飛速發展，后處理成像技術日趨成熟。通過計算機對CT二維斷層掃描數據進行多平面重組及三維成像處理，不僅可以提供三維立體視覺效果，還能顯示復雜的空間結構位置，獲得更全面、更準確、更有價值的解剖及病變信息[12]。多平面重組除了本身橫斷面外再重建出矢狀面、冠狀面或任意斜面的二維圖像，由于重建層面薄，可以得到高質量的圖像，并可進行多方位、多角度觀察，從最佳層面顯示，并能兼顧觀察軟組織改變，特別是對深在的異物顯示良好。CT三維重建的優點是空間立體感強，可進行任意旋轉、切割及三維解剖測量，較常規圖像清晰、直觀，顯示解剖、異物位置全面、準確，旋轉處理可以在三維空間任意位置、任意角度、直觀立體地顯示異物與周圍結構的空間位置關系[13]；切割處理可以去除鄰近結構的影像，避免相互重疊和遮擋，進一步有助于定位，尤其對復雜異物的顯示尤為全面、直觀[14-15]。例如對槍彈傷及爆炸傷患者，彈殼及碎片沿著彈道爆破軌跡高速旋轉前進，最終異物存留位置常有不同程度的改變，且可能存在多處異物滯留[16]。本組病例中，1例患者因散彈槍自鼻根部射入，經右側內眥至右側上頜竇、右側鼻道，進而穿透上頜竇外底壁至右側胸鎖乳突肌、頸動脈鞘內側頸深部；1例患者因車禍爆炸傷玻璃自右側面部刺入皮下達右側下頜骨升支內側、翼突及咽旁間隙處。因咽喉、面頸部肌肉牽拉、運動，也可以使異物游走、位移，增加了診斷的難度[17]。本組2例誤吞魚刺后因肌肉運動致使魚刺穿透咽側壁進入椎前肌層，食管鏡及喉鏡檢查均未發現異物，但患者吞咽疼痛癥狀始終存在，最終均通過CT橫斷面、冠狀位、矢狀位及三維重建影像定位異物影像并明確其與頸動脈鞘之間的位置關系。此外，CT三維重建有助于對異物數量及形態做出較全面的判斷，如本組2例玻璃傷、2例碎石沙礫傷、1例鐵塊傷、1例槍彈傷患者均在致傷部位周圍發現多塊異物，有助于手術時盡可能將滯留的異物完全取凈。2例因可疑鉛筆芯存留就診的患者，其CT三維重建分別提示鼻背及左側鼻旁皮下軟組織內圓形條狀異物影，形態規則，密度稍高于周圍的軟組織影，未侵犯鼻骨骨質，且直觀立體地顯示出鉛筆芯刺入皮下的走向，其整體觀為臨床手術提供了可靠的依據。

3.3 CT三維影像的不足 當然，CT三維影像也有其不足之處，對于外耳道骨性段的異物，由于四周均為骨性結構，且耳道空間狹小，CT圖像常顯示不佳。本組2例患者異物在外耳道深部(1例為玻璃，1例為金屬鐵塊)，CT多平面重組、薄層重建后也僅在1～2個層面內可發現鄰近鼓膜的外耳道骨性段內有異常高密度影像，而三維重建后因外耳道骨性結構反而阻礙了對異物的顯示。還有對于一些細小且密度較低的異物，如木屑等，CT也容易漏診，可能需要通過進一步降低掃描層厚如變為1 mm或2 mm的CT薄層掃描后再重建來提高異物診斷率。再者，有些密度與面頸部軟組織類似、無特定形狀的異物，且病史中無異物或可疑異物進入史依據的情況下，CT三維檢查往往無法提示異物信息。例如我科曾收治1例由外院轉診而來的鼻面部外傷后畸形的患者，預擇期行鼻面部畸形矯正修復手術，術前檢查左側面部腫脹，CT三維成像提示左側面部軟組織腫脹增厚，但手術時發現左側鼻面部腫脹為異物殘留所致，術中取出一紗條。

3.4 CT三維重建對手術的指導意義和應用價值 CT三維成像將異物本身及毗鄰信息直觀、立體地呈現在臨床醫師面前，降低了臨床醫師的思維難度，提高了面頸部異物診斷的準確率，同時又能減少手術切口對面頸部外觀的影響，有助于臨床醫師選擇安全、便捷的手術進路[18]。如果在CT三維重建中引入導航技術，將對面頸部特別是靠近顱底的異物取出將有更大的意義。

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