我國全科醫學發展歷史與現狀分析

葛運運，徐 靜，周亞夫，錢東福

全科醫療服務是被世界公認的適應第二次衛生革命需要的全球重要衛生政策之一。全科醫療被世界衛生組織稱為“最經濟”、“最適宜”的醫療衛生保健服務模式。全科醫學誕生于20世紀60年代，是一個以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與全社會提供連續、綜合的基本衛生服務的新型醫學學科。國外的全科醫學發展較早，已相對成熟。我國全科醫學起步較晚，目前全科醫生的培養尚處于發展的初級階段。本文對我國全科醫學的發展歷史、發展現狀和存在的問題做一簡要回顧，希望通過總結經驗促進我國全科醫學事業的進一步發展。

1　我國全科醫學的發展過程

1.1全科醫學的引進階段：20世紀80年代—1996年全科醫學的概念在20世紀80年代后期引入我國大陸。在1986—1988年，世界家庭醫師學會的主要領導和一些來自歐美國家以及我國香港、臺灣地區的全科/家庭醫生陸續來我國大陸訪問，介紹了全科醫學/家庭醫學。1989年11月在北京召開了第一屆國際全科醫學學術會議，同年成立了北京全科醫學會，在首都醫科大學成立了國內首家全科醫師培訓中心，第二年加入了世界家庭醫生學會作為準會員。1993年11月，中華醫學會全科醫學分會成立，并召開了第二屆北京國際全科醫學學術研討會。至此，全科醫學作為一個新型臨床學科在我國正式建立。

90年代初全國首屆全科醫學教育與服務現場研究會在浙江金華召開。此后，首批本科、大專、中專等層次的全科醫生分別由首都醫科大學、原浙江醫科大學、金華衛校開始培養。1994年，上海醫科大學附屬中山醫院成立全科醫學科。1995年8月10日，中華醫學會全科醫學分會正式成為世界家庭醫師組織成員。1996年首都醫科大學成立了全科醫學教研室。

從1993年全科醫學正式在我國建立至1997年以前，全科醫學在我國的發展僅限于在局部地區的試點研究，尚未在全國廣泛展開。從總體上來看，這一時期的全科醫學仍處于概念傳播和理論探討階段。

1.2全科醫學發展的初期：1997—2008年1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中做出了“加快發展全科醫學，培養全科醫生”的重要決策。社區衛生服務的各種配套與保障政策也相繼出臺。1999年12月衛生部召開了“全國全科醫學教育工作會議”，標志著全科醫學教育工作正式啟動[1]，開始進入規范化發展階段。1999年，南京醫科大學開始招收全日制本科臨床醫學全科醫學專業方向的學生。

2000年衛生部頒發了《關于發展全科醫學教育的意見》、《全科醫師崗位培訓大綱》、《全科醫師規范化培訓試行辦法》、《全科醫師規范化培訓大綱(試行)》，提出了我國全科醫學教育的發展目標：建立起具有中國特色的、適應衛生事業改革與發展需要的全科醫學教育體系，培養一大批能滿足人民群眾基本衛生保健需求的全科醫學人才；到2000年，構建全科醫學教育體系基本框架；到2005年，初步建立起全科醫學教育體系；在大中城市基本完成在職人員全科醫師崗位培訓，逐步推廣畢業后全科醫學教育工作，到2010年，在全國范圍內，建立起較為完善的全科醫學教育體系[2]。

2006年2月24日國務院召開全國城市社區衛生工作會議出臺《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，要求教育部門負責全科醫學和社區護理學科教育，將社區衛生服務技能作為醫學教育的重要內容。2006年6月人事部、衛生部、教育部、財政部、國家中醫藥管理局聯合頒發了《關于加強城市社區衛生人才隊伍建設的指導意見》，要求加強全科醫學、社區護理學教育和學科建設。

政府頒布的這一系列配套文件，極大地改善了全科醫學發展的政策環境，至此全科醫學發展的政策環境已經初步形成。

1.3全科醫學發展的新時期：2009年—現在從2009年新醫改開始，我國全科醫學的發展進入一個新時期。2009年3月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，要通過發展全科醫學解決老齡化社會帶來的嚴峻的老年人口保健醫護照顧問題。2010年3月25日國家六部委印發的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》提出，到2020年，通過多種途徑培養30萬名全科醫生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫療衛生制度需要的基層醫療衛生隊伍，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求。2010年5月21日，李克強副總理在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議暨省部級領導干部深化醫藥衛生體制改革專題研討班結業式上提出：把保基本、強基層、建機制作為醫改工作的中心。

2011年5月，北京大學醫學部決定成立北京大學醫學部全科醫學系。2011年 6月22日，國務院總理溫家寶在國務院常務會議中提出“建立全科醫生制度”，會議要求：經過幾年的努力，形成統一規范的全科醫生培養模式，即先接受5年的臨床醫學(含中醫學)專業本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養的“5+3”模式。基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生。這對全科醫學的發展和全科醫生的培養將起到重大的推動作用。2011年7月國務院發布《關于建立全科醫生制度的指導意見》明確提出：初步建立充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式。

這一系列相配套的指導性文件的出臺，標志著我國的全科醫學、全科醫療、全科醫生建設將步入制度化軌道，并將對建設社區衛生服務中心、推進醫療改革、解決看病難問題起到關鍵性作用。總之，近年來政府頒布的一系列文件使我國全科醫學的發展邁向了更高的階段并且日益成熟。

2　全科醫學在我國的發展現狀與問題

2.1全科醫生隊伍發展現狀與問題按照規劃，我國全科醫生的發展要實現“每萬名居民有2～3名合格的全科醫生”的目標。但目前，我國社區衛生服務機構注冊的全科醫生只有0.73名/萬人，數量嚴重不足。我國目前從事全科醫療工作的醫生僅占醫生總數的8%(不算預防保健醫師)，而美國全科醫生占醫生總數的34%，英國可達50%，加拿大的全科醫生也占醫生總數的50%[3]。

2005年和2010年分科執業(助理)醫師構成及其變化情況見表1。2010年全科醫療科執業(助理)醫師數占所有分科統計的執業(助理)醫師總數的比例為5.4%，其中全科醫療科執業醫師占4.3%(2010年全科醫療科執業醫師數8.48萬/該年全國執業醫師總數197.3萬)，全科醫療科執業助理醫師占10.1%。全科醫療科執業(助理)醫師數占所有分科統計的執業(助理)醫師總數的比例從2005年的3.5%上升為2010年的5.4%，增加1.9%；低于內科、中醫科的增加幅度(分別為2.8%、2.5%)。其中，全科醫療科執業醫師的增加幅度為1.4%，執業助理醫師的增加幅度為4.0%。說明有全科醫療執業資格的醫生中，增加的主要是全科醫療執業助理醫師。雖然全科醫療科執業(助理)醫師數有所增加，但是就總數而言，依然不能滿足需求。

表1分科執業(助理)醫師構成及其變化(%)

Table1Component and its change of licensed(assistant) doctors among different departments

分科2005年合計執業醫師執業助理醫師2010年合計執業醫師執業助理醫師增減合計執業醫師執業助理醫師預防保健科605582282160-32-34-22全科醫療科3529615443101191440內科184179208212207235282827外科11812492121129880305-04兒科384223485329101106婦產科10198116101971180-0102中醫科129134108154162116252808醫學影像科414142565461151319其他294298268226234192-68-64-76合計100010001000100010001000---

注：數據來源于《2011中國衛生統計年鑒》[4]，本表不包括村衛生室數字；-表示無此項數據

2.2全科醫生人才培養現狀與問題2000年衛生部成立了全科醫學培訓中心，2006年組織專家組對各省申報的全科醫師培訓基地進行評審，確認全國34家全科醫學專科醫師培訓試點基地，相繼各省評審出省級培訓基地。近年來，國內一些醫學院校也開始設置全科醫學系，或開設全科醫學課程。衛生部全科醫師培訓中心2010年調查了128所開設臨床醫學專業本科生教育的高等院校，其中有63所院校開設全科醫學課程。2011年，國內首都醫科大學、復旦大學醫學院、浙江大學醫學院、重慶醫科大學等5所高校培養全科醫學碩士，同年廣州醫學院與英國愛丁堡大學中外聯合培養全科醫學碩士，這在全國高校中屬首創。2012年8月全國臨床醫學(全科)碩士專業學位研究生培養模式改革座談會在上海舉行。會議提出將全面推進全科臨床醫師碩士專業學位研究生培養模式的改革，從而逐步改善基層醫療的人才隊伍建設，為2020年實現全國初步建立全科醫師制度邁進。但全科醫學教育目前還缺乏系統性，缺乏完善的課程體系。據文獻報道，師資中100%接受全科醫學培訓的僅有6個省，20%的省份只有一半的師資接受過全科醫學培訓[5]，因此師資本身的培訓也是全科醫學發展中應注意的重要問題之一。

2.3全科醫學學科建設現狀與問題我國于2002年建立了以衛生部全科醫學培訓中心為龍頭的全國全科醫學培訓網絡，其目的是通過網絡單位和成員的積極工作，推動全科醫學教育在全國的快速發展，增強學科建設。但從全國范圍看，全科醫學學科建設還比較薄弱。2008年的調查結果顯示，在我國128所高等醫學院校中50%沒有建立全科醫學系或機構，尚未形成一支專職的全科醫學師資隊伍。只有27所高校全科醫學課程由全科醫學系(教研室)承擔，其他院校則由預防醫學、衛生管理學以及其他學科來完成，在教師隊伍中只有42%的教師所學專業是臨床醫學[6]。多數臨床兼職教師既缺乏系統的全科醫學理論知識，又缺乏社區衛生服務的實踐經驗，缺乏帶教全科醫生的經驗，往往和專科醫生同樣培養[7]。而社區兼職教師普遍缺乏帶教經驗，且未經過正規的全科醫學師資培訓和教學教法培訓。這樣培養出來的人員很難滿足社區衛生服務的需要，必將影響教學目標的實現，也會嚴重影響全科醫學學科建設[8]。

2.4全科醫生待遇現狀與問題全科醫生的待遇目前普遍偏低，與專科醫生相比有相當大的差距，很難吸引優秀的人才加入，即使大專院校專門培養的全科醫生，畢業后的流失率也非常高，隊伍非常不穩定。全科醫生待遇偏低已經是阻礙高素質的醫療人才到基層的重要原因。只有待遇提高了，經費有保障，基層醫療機構留不住人才的現狀才會改觀，扎實基層服務的全科醫生才會越來越多[9]。

2.5社會對全科醫學和全科醫生的認識問題全科醫療是以解決社區常見健康問題為主的一種基層醫療實踐活動，這并不代表全科醫療是一種低水平醫療，但現階段社會各階層對全科醫學、全科醫療和全科醫生的認識依然不夠全面。種種原因導致我國現階段的全科醫療水平仍然處于比較低的水平。社區全科醫療服務并未得到民眾充分認同；與此同時，全國注冊的全科醫師也較少，表明社區醫生自身對全科醫師的身份也不認同。居民還習慣于“主動上門求醫”的方式，一時難以接受“看病找自己醫生”的做法。同時，居民深受專科化發展的影響，普遍認為醫院越大越好，對社區衛生服務的醫療水平缺乏信心，對全科醫生缺乏信任。提高不同層面人群對全科醫學的認識和認同，是促進全科醫學快速、健康、可持續發展的重要方面。

2.6政府對全科醫學發展的支持力度還需加大我國引入全科醫療的20余年間，各級政府相繼出臺了一些重要文件，有關部門也給予了一定的政策支持，這使我國全科醫學和基層衛生服務在較短的時間內有了很大的進步和發展。但不容忽視的是，與國外相比，我國的全科醫學在很多方面還存在很大差距，如硬件配備、人員配置、教育培訓模式、雙向轉診機制等。政府對發展全科醫學的支持力度仍需加大，對如何開展全科醫療模式尚需進行深入的研究。對全科醫學教育的投入、全科醫學教材、師資建設也亟待加強。在如何提升全科醫生的職業吸引力、完善全科醫師的考核和晉升體系等涉及全科醫學可持續發展的問題上，相應的措施也亟須健全。

3　對我國全科醫學發展的思考

3.1加大政府對全科醫學的支持和宣傳力度政府應在現有的政策基礎上加大對全科醫學的投入，建立全科醫生激勵機制，提高全科醫生的待遇和社會地位，吸引更多的優秀人才從事全科醫生的職業。國家和醫療界以及全社會還應加強對全科醫學的宣傳力度，讓全科醫學真正走到百姓身邊，走進百姓生活，讓百姓更加信任全科醫生和全科醫學。

3.2加大全科醫生培養力度應健全全科醫生的培養制度，進一步完善全科醫學教育，構建由高等院校教育、全科醫師規范化培訓和全科醫學繼續教育組成的全科醫學教育體系。采取高等院校教育、規范化培訓、轉崗培訓和崗位培訓等多種措施，加強全科醫生培養，并完善統一全科醫生規范化培訓內容，提升全科醫生的醫療衛生和公共衛生實踐能力與服務水平，使其真正成為“用得上”的合格全科醫生。

3.3改善全科醫生的工資和福利待遇全科醫生的收入相對較低、工作積極性不高，是“下不去，留不住”的重要原因。只有建立全科醫生激勵機制，改善全科醫生的工資和福利待遇，才能吸引大量人才進入全科醫學隊伍，形成良性競爭，促進全科醫學發展。應積極推行以下幾種措施：一是規范全科醫生的診療收費，合理體現全科醫生的技術和勞務價值；二是改進全科醫療服務支付方式，實施全科醫療服務按人頭付費、按績效支付等制度；三是拓寬全科醫生的職業發展路徑，試行全科醫生縣鄉聯動，建立全科醫生規范化繼續教育、標準化職業晉級的發展或流動機制。

3.4切實推進全科醫生執業方式和服務模式改革改革全科醫生的執業方式和服務模式，充分發揮全科醫生基本醫療衛生制度“守門人”作用，是落實預防為主衛生工作方針的必由之路。探索改革全科醫生執業方式，允許并引導全科醫生以多種方式到基層執業、多點執業。推行以全科醫生為主導的全科服務團隊，并促進其與城鄉居民建立契約服務關系，逐步建立以按簽約居民數獲得服務費為基礎，并與科學合理的醫保政策相結合的運行模式。

1張艷云，劉啟貴，李月英，等.從國情出發對我國全科醫學發展現狀的探析和方向的思考[J].中國醫學創新，2012，5(23)：159-161.

2張曉玲，韓建軍.澳大利亞與中國全科醫學教育的比較和思考[J].中國全科醫學，2004，7(5)：302-304.

3徐江榮，郭化山，烏建平.專科層次的全科醫學教育與國情[J].中國全科醫學，2011，14(28)：3254-3255.

4中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.2011年中國衛生統計年鑒[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/index2011.html.

5祝麗玲，張藝瀠，王佐卿，等.國外全科醫學教育模式對我國的啟示[J].中國醫院管理，2012，32(1)：69-70.

6黃亞芳，沈沁，郭愛民，等.中國高校全科醫學專業師資現況分析[J].中國公共衛生，2010，26(4)：437-438.

7杜文娜，許璐璐.全科醫生制度下全科醫學教育的思考[J].黑龍江高教研究，2012，31(4)：69-71.

8劉小平，路孝琴，黃亞芳，等.我國全科醫學教育培訓中的問題與建議[J].繼續醫學教育，2010，24(6)：4-6.

9廖海金.請以體面待遇“款待”全科醫生[N].醫學經濟報，2011-9-7(002).