流動人口社區衛生管理與服務實踐研究

鐘素亞，張明君，袁相波，胡本祥，俞旭明，王佳妮

流動人口泛指離開戶籍所在地，因謀生贏利等目的在異地行政區停留的人[1]。流動人口大規模出現是我國城市化進程中的重要事件，不僅規模上數量巨大，還對社會、經濟和文化產生全方位的影響[2]。近年來，舟山市流動人口劇增。根據《舟山市2010年第六次全國人口普查主要數據公報》，全市常住人口為112.13萬人，其中市外流入人口為24.55萬人，占21.89%。隨著“浙江舟山群島新區”納入國家“十二五”國民經濟與社會發展綱要，舟山市流動人口集聚趨勢進一步加大。在全市構建針對流動人口的有效管理方式，滿足流動人口的衛生服務需求，具有迫切和重要的現實意義，也是本課題的研究目的。目前國內對流動人口衛生服務方面的研究較多集中在對流動人口衛生服務需求、社區衛生服務利用情況和疾病預防控制、婦幼保健、計劃生育服務等專項工作的研究。郭小聰等[3]提出，各級衛生行政部門和醫療部門要轉變流動人口衛生服務觀念；加大政府支持力度，衛生部門牽頭，公安、民政、勞動等相關部門加強協調、分工合作；以流動人口需求為導向，引導患者到社區衛生服務中心就診，政府在財政、政策上加強保障；啟用市場調節機制，做到衛生資源利用的最大化。舟山市流動人口社區衛生服務實踐研究項目由舟山市社區衛生協會于2011年1月起實施，以“流動人口社區衛生服務技術路線圖”為主線[4]，確立研究目標：即健全全市流動人口社區衛生管理與服務組織網絡、工作機制和保障機制，全面提升項目規范化、信息化水平；加強流動人口衛生管理與服務，突出重點人群項目管理，促進基本公共衛生服務均等化；以“屬地化、網格化”管理原則，建立流動人口“以房管人、以證管人、以業管人”衛生管理模式；探索“舟山群島新居民健康銀行”機制，提高新居民的健康保健水平。經過兩年的實踐和研究，項目工作取得一定成效，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象戶籍不在舟山市行政區劃的所有外來流動人口。對居住3個月以下者登記信息，居住6個月以上者建立健康檔案，由當地社區衛生服務機構根據流動人口需求特點和基本公共衛生服務項目實施要求納入相應服務范圍。

1.2管理方法

1.2.1制訂目標方案根據《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》(舟衛發[2010]42號)，明確將“流動人口社區衛生管理與服務”列入全市基本公共衛生服務項目內容，將“流動孕產婦定點分娩救助”列入重大公共衛生服務項目內容。2011年起城鄉人均基本公共衛生服務項目經費標準不低于25元，其中流動人口不低于15元。2011年10月，印發《舟山市基本公共衛生服務規范》，首次提出“新居民健康管理規范”，明確服務對象、服務內容、服務流程、服務要求和考核指標。實施情況與基層公共衛生服務項目績效考核相掛鉤。實施過程中，各社區衛生服務中心建立流動人口衛生管理與服務領導小組，負責推進流動人口社區衛生管理與服務工作落實，加強與上級部門對接、聯系，市與縣(區)逐步完善流動人口衛生服務相關政策，包括加強流動孕產婦管理和設立定點救助分娩醫院、設立民工門診、流動人口服務管理工作考核評分細則等。

1.2.2加強部門協作2011年5月，中共舟山市委辦、市政府辦聯合印發《關于進一步加強和改進流動人口服務管理工作的意見》(舟委辦[2011]32號)，明確加強和改進流動人口服務管理工作，力爭經過3至5年努力，在全市逐步形成“機制完善、保障到位、管理規范、科學發展”的流動人口服務管理工作新局面。在這一政策背景下，全市各社區衛生服務機構積極爭取鄉鎮(街道)、村(社區)等部門支持，規范運行公共衛生管理員和公共衛生聯絡員制度，借助“網格化管理、組團式服務”平臺，加強協作和共建、共享，促進服務項目的有效實施。

1.2.3實施項目管理2011年4月，市衛生局出臺《關于加強新居民衛生管理與服務工作的實施意見》(舟衛發[2011]73號)，轉化課題組提出的建議，提出積極融入(注：網格化管理、組團式服務)、主動服務、先行先試，加強新居民衛生管理與服務。包括提供基本公共衛生均等化服務，搜集和掌握轄區內新居民信息、建立新居民健康檔案、提供基本醫療和基本公共衛生服務、實施健康管理等；建立健全新居民衛生管理模式，即實施“以房管人”、“以證管人”、“以業管人”；探索建立新居民健康管理新機制，建立舟山群島新居民健康銀行、健全新居民公共衛生管理聯絡機制、開發新居民健康管理與服務系統等。2012年5月，市衛生局出臺《關于規范落實孕產婦和兒童健康管理服務的通知》(舟衛發[2012]71號)，提出市內常住人口孕產婦和0～6歲兒童(含戶籍和非戶籍人口)，憑身份證或戶口本及《臨時居住證》或《居住證》，按照基本公共衛生服務項目要求，免費對其提供孕產婦和兒童健康管理服務。同時，進一步完善先前已實施的流動人口孕產婦定點分娩救治、流動人口免疫規劃等工作。

1.2.4創新服務載體2011年5月，市衛生局出臺《關于印發舟山市新居民健康管理項目實施方案(試行)的通知》(舟衛發[2011]97號)，明確實施新居民健康管理的主要目的、主要內容、組織實施、經費保障、考核評估等，并對基礎信息掌握率、健康檔案(信息采集)建立率、流動孕產婦及流動兒童管理率等服務指標進行明確規定。2011年6月，出臺《關于印發舟山群島新居民健康銀行試行方案的通知》(舟衛發[2011]98號)，明確該方案在全市范圍內實施，各社區衛生服務機構在直接面向新居民的基本公共衛生服務過程中，以“知情選擇、主動參與、健康儲值、免費兌換”的方式，管理和規范舟山群島新居民健康銀行運行，文件對運行辦法和保障機制做了詳細規定。流動人口重點人群衛生服務已基本趨于或優于戶籍人口。2012年5月，全市實施“責任醫生進網格、健康服務到家庭”，深化為民服務新機制，進一步完善“網格化管理、組團式服務”。

1.2.5建立評價體系2011年，市衛生局在《舟山市基本公共衛生服務項目規范》關于“新居民健康管理規范”中進一步完善工作要求和考核指標，制定檢查方法和評分辦法，在全市各縣(區)建立監測指標體系，指標包括流動人口健康檔案(信息采集)建立率、流動孕產婦管理(產前檢查)率、7歲以下流動兒童管理率、流動兒童五苗單苗接種率。舟山市社區衛生服務機構績效考核實施辦法和市本級社區衛生服務機構績效考核細則(2011版)將免疫規劃、流動兒童保健、流動人口孕產婦保健列入市本級社區衛生服務機構考核內容，并明確指標，要求流動兒童五苗單苗接種率≥85%，流動孕產婦管理率≥80%，7歲以下流動兒童保健覆蓋率≥60%。近年來，市政府在縣(區)政府衛生工作考核指標中，提出：實施流動人口健康管理項目，探索建立流動人口健康服務與管理新模式，積極推廣新居民健康銀行新機制；避免流動人口孕產婦死亡，流動兒童規劃免疫率和流動孕產婦住院分娩率達95%以上；按照要求安排各專項經費(注：包括流動人口基本公共衛生服務項目經費人均15元/年)。

2　結果

2.1全市流動人口兒童規劃免疫情況實施新居民健康管理項目以來，《舟山市流動人口兒童免疫規劃管理辦法》進一步貫徹落實，全市對流動人口兒童免疫規劃工作的重視程度不斷提升。2012年，舟山市申請29家預防接種門診通過省衛生廳評審，其中7家被評為星級規范化預防接種門診。市疾病預防控制中心每年對轄區內流動兒童規劃免疫情況進行抽查，2010、2011、2012年流動人口兒童的建卡建證率分別為98.33%、100.00%、100.00%，五苗全程接種率分別為90.00%、95.00%、98.33%，2012年抽查流動兒童的建卡建證率和五苗全程接種率較2010年分別上升了1.67%和8.33%。

2.2全市流動人口孕產婦保健和定點分娩救助情況市政府《關于加強流動人口孕產婦管理和服務工作的通知》(舟政辦函[2008]42號)實施以來，經完善，近年來市本級與各縣(區)均設立了流動人口孕產婦定點分娩救助醫院(設在社區衛生服務中心)，建立了救助機制，3年累計投入流動孕產婦分娩救助資金22萬元。全市43家社區衛生服務中心目前已有26家創建為市級規范化保健門診。全市連續6年在海島條件下實現流動人口孕產婦“零死亡”。2010—2012年流動人口孕產婦保健管理情況見表1，定點分娩救助情況見表2。

2.3全市流動人口兒童保健管理情況近年來，舟山市兒童保健工作在組織網絡、制度管理、基層建設等方面不斷完善，全市43家社區衛生服務中心已建成市級規范化門診27家。2012年流動人口兒童保健覆蓋率較2010年上升2.44%，系統管理率上升0.04%，見表3。

表12010—2012年流動人口孕產婦保健管理情況〔n(%)〕

Table1The health management of floating population maternal in 2010—2012

年度在冊人數早孕建冊產前檢查住院分娩孕產婦死亡2010年1509158(1047)1244(8244)1499(9934)02011年2018390(1933)1796(8900)2013(9975)02012年2391602(2518)2193(9172)2388(9987)0

表22010—2012年流動人口孕產婦定點分娩救助情況

Table2The fixed-point aid delivery condition of floating population maternal in 2010—2012

年度分娩人次(人次)減免金額(萬元)醫療欠費金額(萬元)2010年150953520732011年2018982　318　2012年2391688　270　

表3　2010—2012年流動人口兒童保健管理情況

2.4舟山新城新居民健康銀行服務情況新居民健康銀行機制最早在舟山市新城社區衛生服務中心實施(2010年4月)，以基本公共衛生服務和基本醫療服務內容設置健康銀行卡的積分項目，以新居民最需要的健康管理或傳染病管理相關的醫療檢查項目作為兌換項目，健康幣累積到一定額度后即可享受不同幣值的輔助檢查項目及體檢套餐服務，為新居民搭建了主動參與和利用社區衛生服務的平臺。舟山新城新居民健康銀行管理情況見表4。2011年建立全市統籌機制。

2.5全市打擊非法行醫治理情況非法行醫主要集中在流動人口集聚地，比較隱蔽。近年來，舟山市在打擊非法行醫上始終保持高壓態勢，2010、2011、2012年查處窩點分別為26、39、43處。2011—2012年開展“依法執業守護健康”專項行動，未發生非法行醫致人死亡案件，受到省衛生廳的肯定。

2.6舟山新城流動人口衛生知識知曉率和健康行為形成率情況2011年2月和2012年11月，項目組在舟山新城分兩次對企業流動人口衛生知識知曉率和健康行為形成率進行調查[5]，在被調查人員性別、文化程度、經濟狀況等基本一致情況下，經前后比較，流動人口基本衛生知識總體知曉率提高7.27%，健康行為形成率提高1.53%(見表5)。通過流動人口健康管理項目的實施特別是健康教育工作的開展，流動人口的健康素養得到一定程度的提升。

表42010—2012年舟山新城新居民健康銀行管理情況

Table4The management of new residents health bank in Zhoushan Xincheng in 2010—2012

年度建卡戶數(累計)積分總額(累計)兌換積分總戶數減免金額(元)2010年　846　8257　　2　　3102011年67504223230　7802012年686843338324900

表5舟山新城流動人口衛生知識知曉率和健康行為形成率〔n(%)〕

Table5The health knowledge awareness and health behavior formation rate of floating population in Zhoushan Xincheng

年度調查人數基本衛生知識知曉健康行為形成2011年198128(6465)115(5808)2012年203146(7192)121(5961)

2.7社會效益流動人口社區衛生服務實踐研究推動了全市相關政策措施的實施，推進了流動人口社區衛生服務，提升了衛生系統在流動人口管理與服務工作中的影響力。2012年，舟山市衛生局在全市流動人口管理工作會議上做經驗交流。舟山市流動人口管理局被省流口辦評為2012年度全省流動人口服務管理工作市級優勝單位。2012年，舟山市人民政府出臺《關于建立城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(舟政發[2012]39號)，首次把未參加戶籍地基本醫療保險的《浙江省居住證》持有人納入參保對象。近些年來，舟山市在流動人口孕產婦保健、兒童保健等方面取得顯著成績，連續6年全市無流動人口孕產婦死亡，舟山市免疫規劃相關指標上升明顯。出版《流動人口社區衛生管理與服務》一書，新居民健康銀行工作獲衛生部創先爭優“金點子”一等獎。舟山市流動人口社區衛生服務工作被《健康報》多次報道。

3　討論

3.1流動人口社區衛生管理與服務成果

3.1.1實施了“屬地化、網格化”管理在加快轉變經濟發展方式、大力推進城鎮化的背景下，應積極推動流動人口市民化，構建屬地化的人口管理體系[6]。舟山市給予流動人口同城化、均等化待遇，實施“以房管人、以證管人、以業管人”模式，便于就近、就便、就地服務，提高服務可及性，減少因流動特征帶來的健康問題。兩年實踐表明，正由于這樣的理念，舟山市在流動孕產婦和流動兒童服務方面走在全國、全省前列，未發生流動人口突發性公共衛生事件。

3.1.2建立了主動性的政策引導措施周海清等[7]提出，從提高流動人口的待遇、完善流動人口基本醫療保障體系、將流動人口納入城市人口健康管理范圍以及加快社區衛生服務體系建設等幾方面入手，使流動人口“有錢看病，看得起病，主動看病、方便看病”。在本項目實施過程中，舟山市政府和有關部門出臺相應的政策措施，包括建立流動人口基本醫療保障制度、流動孕產婦定點分娩救助、提供免費公共衛生服務項目等，建立優惠或減免措施，如健康銀行、免費檢查等，提高吸引力和關注度，主動引導流動人口利用社區衛生服務，關愛流動人口，維護社會和諧穩定。

3.1.3完善了多部門的合作機制政府承擔基本衛生服務的生產者、提供者、安排者的角色，多部門合作建立外來流動人口綜合管理長效機制[8]。目前舟山市流動人口服務管理工作氛圍基本形成，多部門的合作機制有助于擴大影響力，同時提高服務效率，也可分擔或緩解衛生部門在具體服務過程中的外界壓力，如計生部門人口政策指標考核、社區和公共衛生聯絡員信息報告任務、流動人口密集型企業管理等。

3.1.4落實了差異化服務項目內容健全對流動人口的服務方式及內容，以社區衛生服務“六位一體”服務模式為指導，根據流動人口的年齡特點擴大服務面[9]。實施新居民健康管理項目，正是基于當前社區衛生服務體系建設現狀，按照“分類管理與服務”的原則，對流動人口落實差異化服務內容，突出重點人群、重點管理，減少流動人口服務利用率低、流動性大帶來的健康隱患，抓住了主要健康問題，落實了重點服務內容。

3.2存在的問題[10]

3.2.1社區衛生服務機構人員配備不足流動人口社區衛生管理與服務項目工作量大，按社區責任醫生1∶1 500配置要求(主要根據戶籍人口配置)，流動人口數量多、管理難，就實際來看，隨著流動人口進一步增多，任務會越發繁重。

3.2.2部門協作機制尚需健全流動人口流動性大，掌握底數難，信息搜集報告主要依靠社區公共衛生聯絡員，但各地存在工作質量參差不齊的問題，且部門之間工作要求不同，社區并未將流動人口兒童納入摸底范圍，信息共享性差。另外，非法行醫是衛生部門監管重點，但流動人口集聚區自然形成“小社區”，其內部信息相對封閉，部門間如配合不佳，將導致衛生部門信息掌握滯后，一定程度上影響了打擊力度。

3.2.3流動人口衛生服務與管理效率差、成本高流動人口因其工種特征多早出晚歸，社區醫生一般需工余時間上門服務，才能保證管理到人，這就牽涉人員的安全隱憂問題和加班引起的工資成本提高問題。

3.2.4流動人口信息化管理系統尚待完善各部門對流動人口的信息管理仍處于自成一套局面，現階段衛生部門與公安部門的人口信息共享機制尚未建立；舟山市自行開發使用的區域健康檔案系統中“流動人口管理”模塊和“新居民健康銀行”模塊需進一步強化功能支持與實用性；因經費保障問題，“健康幣”全市通存通兌和零存整取的信息化管理工作有待完善。

3.3對策與建議

3.3.1統籌考慮，理順機制當前應重點健全各部門共同參與、齊抓共管、資源共享的長效運作機制，強化流動人口信息收集、報告工作和打擊非法行醫配合力度。

3.3.2加大支持，健全網絡按當前實際管理人口數核定或增加社區醫務人員編制，盡快落實社區衛生服務站(村衛生室)人員編制。落實流動人口基本公共衛生服務項目專項經費，“剝離”績效工資財政補助總量，確保專款專用。

3.3.3完善服務，深化舉措積極推動新居民“健康銀行”全市統籌方案貫徹實施，擴大流動人口受益率和受益面，在全市衛生系統健全分工協作的管理與服務運作機制。

3.3.4強化考核，深化效果持續推進有效的工作考核機制，確保流動人口基本公共衛生服務項目經費專款專用，不納入績效工資財政補助總量，適時提出參照戶籍人口建立流動人口基本公共衛生服務項目經費。

3.3.5加強研究，先試先行完善衛生系統區域健康檔案系統——流動人口管理模塊和“新居民健康銀行”模塊，強化功能支持與實用性。引入流動人口管理局牽頭組建的全市流動人口信息系統(流動人口基礎信息庫)，加快完善區域內一體化流動人口信息網格管理系統，實行流動人口檔案編號統一、信息電子錄入和全市范圍共享，為流動人口社區衛生管理數字化和網絡化奠定基礎。

1吳曉.城市中的“農村社區”——流動人口聚居區的現狀與整合研究[J].城市規劃，2001，25(12)：25-30.

2姚華松，許學強，薛德升.中國流動人口研究進展[J].城市問題，2008，27(6)：40-43.

3郭小聰，鄒璇，賴玉紅，等.廣州市流動人口社區衛生服務情況調查分析[J].廣州醫藥，2009，40(6)：38-42.

4張明君，胡本祥.流動人口社區衛生管理與服務[M].北京：北京大學醫學出版社，2009：8.

5朱舟娜，張明君.企業流動人口健康教育需求調查[J].浙江預防醫學，2012，24(9)：76-78.

6魏蘭.流動人口屬地化管理呼之欲出[J].中國衛生，2012，10(9)：48-49.

7周海清，高丹丹，常文虎，等.北京市某區流動人口衛生服務需求及利用的調查研究[J].中國全科醫學，2011，14(2)：373-376.

8孫蘭，宮志敏，姚經建.上海市閔行區流動人口社區衛生服務利用與公共衛生服務均等化現狀調查[J].中國健康教育，2010，26(11)：879-881.

9許勇剛，解嘉鴻，吳爭鳴，等.昆明市流動人口衛生服務站的運行現狀分析[J].中國全科醫學，2010，13(13)：1459-1461.

10鐘素亞，張明君，吳靜雅.舟山市新城流動人口社區衛生管理與服務項目的實踐與研究[J].中國初級衛生保健，2010，24(4)：24-25.