慢性阻塞性肺疾病急性發作住院患者發生靜脈血栓栓塞癥的危險因素研究

胡碧江，陳建南，陳文騰，丁毅鵬

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)大部分的患者由于肺部感染或環境因素而導致急性加重，但仍有部分患者原因不明，靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是可能的原因之一[1-2]。臨床上對因COPD急性發作住院的患者合并VTE的診斷仍然有一定的難度，原因在于兩者在臨床癥狀和體征方面存在重疊現象。COPD急性加重患者住院病死率較高，而發生VTE后病死率會進一步升高，目前對COPD合并VTE的危險因素分析研究較多，但結論并不一致[3]。本研究對我院近年以來收治的COPD急性發作住院患者進行回顧性分析以明確發生VTE患者的臨床特征，進一步指導臨床VTE的預防和治療。

1　對象與方法

1.1研究對象收集2008年6月—2011年12月我院收治的因COPD住院患者的病例資料。納入標準：(1)所有患者均符合2002年中華醫學會呼吸病學分會制定的《COPD診治指南》[4]；(2)入院即刻完成常規檢查，影像學檢查結果報告確診為VTE；(3)均是確診為COPD且因急性發作作為首要原因入院；(4)病例資料完整，均包含相關統計指標。排除以下患者：(1)轉入或轉出的患者；(2)在住院48 h內確診為VTE的患者；(3)入院前已合并VTE或有VTE病史的患者；(4)病史資料不全。按照是否在住院期間發生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)或者肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)分為VTE組和非VTE組。

1.2研究方法收集患者病例資料，納入計算機進行統計整理，主要為一般人口學資料及臨床資料：(1)性別、年齡等；(2)是否合并其他疾病；(3)入院時實驗室檢查相關指標；(4)住院天數；(5)疾病預后。由2位醫師相互獨立地使用經年齡調整的查爾森合并癥指數(the age adjusted charlson co-morbidity index，CCI)[5]評估合并癥(CCI是一項被用于反映合并癥的數量及重要性的評估指標，并根據年齡適當調整這些合并癥對疾病預后及疾病病情的影響)。

1.3質量控制所有資料由研究人員確認后輸入，采用Epidata軟件錄入數據，由雙人錄入后核對，若有不相符合的數據即檢查原始數據以確保無誤。

2　結果

2.1兩組患者的基本資料比較共納入符合標準的COPD患者706人，其中VTE患者107人。VTE組性別比例、住院天數、CCI與非VTE組相比差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者的基本資料比較

注：*為t值，余檢驗統計量值為χ2值；VTE=靜脈血栓栓塞癥，CCI=查爾森合并癥指數

2.2兩組患者的臨床特征比較VTE組的臥床無法行動、胸痛、下肢疼痛、腫瘤、昏厥、房性纖顫的發生率及病死率與非VTE組比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患者臨床特征比較〔n(%)〕

2.3兩組患者實驗室指標比較兩組患者實驗室指標比較，兩組患者D-二聚體水平差異有統計學意義(P<0.01)，其余指標間差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3　兩組患者實驗室指標比較

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，FEV1%pred=第1秒用力呼氣容積占預計值百分比

2.4Logistic回歸分析結果將患者的一般資料、臨床特征、實驗室指標進行回歸分析，發現性別、腫瘤、動脈疾病、D-二聚體均納入到回歸方程中，且這些因素是危險因素，而房性纖顫、糖尿病是保護因素。見表4。

表4　VTE發生的相關因素的Logistic回歸分析

注:女性=0，男性=1；無房性纖顫=0，有房性纖顫=1；無腫瘤=0，有腫瘤=1；無糖尿病=0，有糖尿病=1；無動脈疾病=0，有動脈疾病=1；D-二聚體<0.5 mg/L=0，D-二聚體≥0.5 mg/L=1

3　討論

本研究結果表明，性別、腫瘤、動脈疾病、D-二聚體水平是COPD患者住院期間發生VTE的獨立危險因素。VTE是腫瘤患者的常見并發癥，國內外較多的研究也有相同的觀點[6-8]，有研究表明腫瘤患者的VTE發生率是未患腫瘤患者的6倍[9]。腫瘤患者常見的手術、化療、放置中心靜脈導管等原因均可能導致腫瘤患者處于VTE發生的高風險中，而腫瘤疾病本身也是一個高危因素，本次研究中腫瘤患者VTE發生率大約是未患腫瘤患者的3倍[10]，這與其他研究結果是一致的。VTE患者D-二聚體水平升高目前在較多的國內外文獻中已得到證實[11-12]，D-二聚體的定量檢測可定量反映藥物的溶栓效果，可用于診斷、篩選新形成的血栓，目前臨床結合驗前概率(pretest probability，PTP)同時檢測患者D-二聚體水平來排除DVT和PTE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測值為陰性(<0.5 mg/L)時，即可排除DVT和PTE，無需再做進一步的影像學檢查，因此D-二聚體升高的患者需要密切注意，可盡早采取措施。房性纖顫患者VTE發生率較低，多元回歸分析顯示其是保護因素，這可能與房性纖顫患者接受抗凝治療有關。糖尿病也是保護因素，可能與臨床醫生診治有這些疾病的患者時的治療方法有關。有一些研究表明，急性感染、呼吸衰竭等是VTE的危險因素[3，8，10-11]，雖然這些因素在兩組患者中有差異，但是最終并未進入回歸分析，本研究認為雖然不能把這些因素作為危險因素，但臨床工作仍需要重視，因為國內外的某些研究表明具有這些因素的患者VTE的發生率往往很高，本研究結果與其不一致可能與患者資料的差異有關。

本研究具有以下局限性：(1)本研究是基于病史資料的回顧性分析，課題組剔除了不符合納入標準的病史資料，這樣不能完全反映COPD患者整體的發病情況，存在一定的選擇偏倚。(2)本次研究并未納入患者住院期間的治療情況，若患者接受了足夠的抗凝治療或因存在抗凝治療的禁忌證而導致患者無法接受抗凝治療都會導致本研究結果出現偏倚。(3)由于未隨訪本院的患者，尚不清楚轉院及出院的患者是否存在VTE的發生，因此可能導致實際發病率的偏低。(4)本研究僅僅是本院近年來的分析，單中心研究不足以全面反映患者的情況，多中心、大樣本的研究結果更可信。

綜上所述，本研究結果可從一定程度上反映住院COPD患者的VTE發生與發病情況，住院COPD患者的VTE發生率較高，本研究得出的危險因素可以提高臨床醫師對VTE危險因素的防范意識，提示臨床治療工作中可以提前做好VTE的預防工作。下一步應進行前瞻性的研究，嚴格隨訪，同時與其他兄弟醫院配合以得到全面的數據。

1Piazza G，Goldhaber SZ，Kroll A，et al.Venous thromboembolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Med，2012，125(10):1010-1018.

2Dutt TS，Udwadia ZF.Prevalence of venous thromboembolism in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:An Indian perspective[J].Indian J Chest Dis Allied Sci，2011，53(4):207-210.

3Rocha E，Jiménez D.Rebuttal of:"Can home prophylaxis for venous thromboembolism reduce mortality rates in patients with chronic obstructive pulmonary disease?"[J].Arch Bronconeumol，2007，43(9):523-524.

4中華醫學會呼吸分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8-9.

5Charlson ME，Pompei P，Ales KL，et al.A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:Development and validation[J].J Chronic Dis，1987，40(5):373-383.

6崔曄，康健.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者靜脈血栓栓塞的發生率及預防[J].國際呼吸雜志，2010，30(19):1194-1197.

7王同生，毛毅敏，孫瑜霞，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞的臨床特征與高危因素研究[J].中國全科醫學，2012，15(7)：2163.

8Bertoletti L，Quenet S，Mismetti P，et al.Clinical presentation and outcome of venous thromboembolism in COPD[J].Eur Respir J，2012，39(4):862-868.

9Samama MM.An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients:The Sirius study[J].Arch Intern Med，160(22):3415-3420.

10杜林娜，王云龍，王玉新.急性肺栓塞84例臨床觀察[J].河北醫藥，2011，33(3)：406.

11孫建英，劉颯，王紅陽，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并深靜脈血栓形成危險因素及抗凝因子檢測[J].中國醫師進修雜志，2010，33(19)：1-3.

12Heit JA，Silverstein MD，Mohr DN，et al.Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism:A populationbased case-control study[J].Arch Intern Med，2000，160(6):809-815.