絕經前后女性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血壓影響因素分析

許華俊，李慶云，藍孝斐，周麗娜

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)已成為目前重要的公共衛生問題，越來越受到人們的重視。OSAHS人群患病率為3.6%[1]，且心血管系統疾病的發生率及病死率均遠高于一般人群[2]。流行病學資料顯示OSAHS與高血壓密切相關，有研究報道50%～60%的OSAHS患者患有高血壓[3]，在高血壓就診人群中OSAHS的患病率為50%[4]。目前普遍認為OSAHS夜間反復發生缺氧/再氧合，進而引起的氧化應激和炎癥是造成患者心血管系統損害的主要原因。研究表明80%的女性高血壓患者患有OSAHS，在調整了年齡、體質指數(BMI)、吸煙及酗酒等影響因素后，OSAHS是女性高血壓的獨立危險因素[5]。女性因其特有的生理變化，在絕經后雌激素水平會明顯下降。雌激素水平降低可使OSAHS的發生率增加[6-7]，且目前普遍認為絕經后女性雌激素水平降低是心血管疾病風險增加的主要原因。因此絕經前和絕經后女性OSAHS患者的血壓影響因素也可能存在一定的差異。因此本研究初步探討影響絕經前后女性OSAHS人群血壓的可能因素，并初步推斷影響女性OSAHS患者血壓的可能機制。

1　對象與方法

1.1研究對象2009—2011年就診于上海交通大學附屬瑞金醫院睡眠中心的女性打鼾患者153例，其中絕經前患者37例，絕經后116例。入選標準：臨床表現有典型的夜眠打鼾伴/不伴呼吸不規則，不同程度的日間嗜睡癥狀等。排除標準：(1)有嚴重頜面部畸形患者；(2)經持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療的患者；(3)行雌激素替代治療或既往行子宮、卵巢切除術的患者。所有患者在多導睡眠圖(PSG)檢查前3 d開始停止服用影響血壓的藥物。

1.2研究方法(1)患者在入院當晚由睡眠技師詳細地采集病史，包括打鼾史、絕經史等。測量身高、體質量、頸圍等；并在醫師的協助下完成Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)的填寫。在患者靜息及晨起10 min后分別測量血壓三次，包括收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，并取其平均值。(2)在當晚10點至次日6點采用美國偉康公司生產的A1ice Ⅴ型多導睡眠儀進行PSG。PSG的監測指標包括呼吸紊亂指數(apnea hypopnea index，AHI)、微覺醒指數(arousal index,Arl)、氧減指數(oxygen desaturation index，ODI)、最低氧飽和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)等。(3)OSAHS診斷標準：5 次/h≤AHI<15次/h為輕度OSAHS，15次/h≤AHI<30次/h為中度OSAHS，AHI≥30次/h為重度OSAHS[8]。(4)高血壓分類：SBP和DBP均升高的高血壓〔HSDBP，SBP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 DBP≥90 mm Hg〕；單純SBP升高的高血壓(IHSBP，SBP≥140 mm Hg和 DBP<90 mm Hg)；單純DBP升高的高血壓(IHDBP，SBP<140 mm Hg和DBP≥90 mm Hg)[9]。

2　結果

2.1基本資料本研究共納入153例女性OSAHS患者，其中絕經前女性37例，絕經后女性116例。絕經后女性OSAHS患者的年齡及睡眠監測指標(AHI、ODI、Arl)與絕經前女性相比差異有統計學意義(P<0.05)；高血壓的發生率差異亦有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　絕經前/絕經后女性OSAHS患者基本資料

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為t值；OSAHS=睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，BMI=體質指數，ESS=Epworth嗜睡量表，AHI=呼吸紊亂指數，ODI=氧減指數，Arl=微覺醒指數，MSO2=平均血氧飽和度，LSaO2=最低氧飽和度，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HSDBP=SBP和DBP均升高的高血壓，IHSBP=單純SBP升高的高血壓，IHDBP=單純DBP升高的高血壓

2.2絕經前/絕經后女性OSAHS患者一般特征及睡眠監測指標與血壓的關系絕經前SBP和年齡、BMI及ODI相關；絕經后SBP和BMI、頸圍、AHI及ODI相關；絕經前DBP和年齡、BMI及ODI相關；絕經后SBP和BMI、頸圍、AHI及ODI相關；絕經后DBP與BMI、頸圍、AHI、ODI相關(見表2)。逐步回歸分析顯示年齡和ODI為影響絕經前女性OSAHS患者SBP的因素(β=0.288,P=0.047；β=0.481,P=0.002；見圖1、2)。BMI為影響絕經后女性OSAHS患者SBP的主要因素(β=0.287,P=0.002；見圖3)。ODI為影響絕經前女性OSAHS患者DBP的主要因素(β=0.418,P=0.010；見圖4)。BMI和AHI為影響絕經后女性OSAHS患者DBP的主要因素(β=0.257,P=0.006；β=0.228,P=0.015；見圖5、6)。

3　討論

目前普遍認為OSAHS患者以男性為主，流行病學調查顯示OSAHS患者男女比例大約為2.4∶1[10]，因此目前關于OSAHS人群血壓的影響因素研究結論未必適用于女性人群，需進一步對女性OSAHS人群樣本加以驗證。本研究發現絕經前和絕經后女性OSAHS患者睡眠監測指標(AHI，ODI，Arl)存在差異，絕經后女性患者OSAHS嚴重度較絕經前明顯增加。Young等[11]發現在校正了年齡和BMI后，絕經后女性患OSAHS的風險率高于絕經前女性。在接受雌激素替代療法的絕經后女性中OSAHS患病率較未使用的女性人群低[7]。AHI>10 次/h和AHI<10 次/h的女性OSAHS患者相比，體內的17-羥孕酮、孕酮和雌激素水平明顯降低[10]。因此絕經后女性體內激素水平的下降可加重OSAHS。

表2絕經前/絕經后女性OSAHS患者一般特征及睡眠監測指標與血壓的關系

Table2Relationships between age,BMI,neck circumference,PSG parameter and blood pressure

絕經前SBPr值　　P值絕經后SBPr值　　P值絕經前DBPr值　　P值絕經后DBPr值　　P值年齡042800080136014704070013-00380686BMI03970015028700020329004703370000頸圍02460143028400020070068102460004AHI02680109022600150231016903190000LaSO2-02900081-01300163-02750100-01640079ODI05650000023700100418001002820002Arl01970242016500970117049200180564

圖1　絕經前女性OSAHS患者年齡和SBP的關系

Figure1Correlations between age and SBP in premenopausal women with OSAHS

圖2　絕經前女性OSAHS患者ODI和SBP的關系

Figure2Correlations between ODI and SBP in premenopausal women with OSAHS

圖3　絕經后女性OSAHS患者BMI和SBP的關系

Figure3Correlations between BMI and SBP in postmenopausal women with OSAHS

圖4　絕經前女性OSAHS患者ODI和DBP的關系

Figure4Correlations between ODI and DBP in premenopausal women with OSAHS

圖5　絕經后女性OSAHS患者BMI和DBP的關系

Figure5Correlations between BMI and DBP in postmenopausal women with OSAHS

圖6　絕經后女性OSAHS患者AHI和DBP的關系

Figure6Correlations between AHI and DBP in postmenopausal women with OSAHS

目前普遍認為OSAHS和高血壓密切相關[3-4]。本研究也發現絕經后女性OSAHS患者血壓值和絕經前比較升高，且以DBP升高為主；高血壓患病率也較絕經前明顯增加。OSAHS導致血壓升高的具體機制目前尚未闡明，普遍認為涉及間歇缺氧/再氧合、微覺醒和交感神經興奮因素等。國內的研究表明輕中度OSAHS患者SBP與BMI和Arl相關；重度患者SBP和BMI相關，DBP和AHI相關[12]。145名兒童OSAHS患者的研究發現，夜間平均SBP和年齡、BMI及ODI相關，夜間平均DBP和BMI及ODI相關[13]。不同人群血壓的影響因素各異，本研究發現ODI和BMI都可以影響SBP和DBP，但ODI 主要影響絕經前患者血壓，BMI則主要影響絕經后患者血壓。Ilias等[14]研究發現在校正了Framingham風險評分后，ODI仍然是引起OSAHS患者主動脈彈性減退及動脈內膜厚度增加的重要危險因素。頻繁的血氧飽和度降低可致交感神經系統活性增強[15]，這都與ODI導致血壓升高相關。絕經后女性OSAHS患者因缺氧頻率較高，在復氧過程尚未完成便又出現新的低氧，因此機體類似處于持續低氧狀態。而氧化應激及炎性因子更多地出現在復氧階段[16]，此時ODI對血壓影響可能比絕經前小。目前普遍認為BMI為高血壓發生發展的獨立危險因素，絕經后女性腎上腺皮質功能代謝亢進，糖皮質激素分泌增加，進而促進脂肪的吸收和儲存，BMI較絕經前增加更明顯。因此BMI和絕經后女性OSAHS患者血壓更具有相關性。

本研究還發現年齡也是影響絕經前OSAHS患者SBP的因素。血管內皮功能和血管壁彈性隨著年齡的增長而下降，小血管出現部分堵塞，這都會引起OSAHS患者血壓上升[17-18]。但有研究發現年齡和重度OSAHS患者血壓變化關系不大，而和輕度OSAHS患者血壓明顯相關[19]。女性絕經后OSAHS 嚴重度增加，平均AHI(34±25)次/h，已屬于重度OSAHS范疇，在AHI值超過60～65 次/h時，此時的血壓值已達到平臺期，和年齡無關[20]。AHI同樣是影響絕經后OSAHS患者DBP的因素。AHI和高血壓的發生率存在明顯的量效關系，當OSAHS患者發生每次呼吸暫停或低通氣時會使患高血壓的危險性升高1%[21]。反復呼吸暫停和低通氣可致內皮型一氧化氮合酶(eNOS)活性降低，一氧化氮(NO)合成減少，內皮細胞分泌的內皮素(ET)合成增多；白細胞、血小板和內皮細胞的黏附作用增加，血管內皮平滑肌細胞增殖[22-23]；還可導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活，使外周血管阻力升高；繼發性紅細胞升高，使血流阻力增高。以上因素都可導致DBP升高。

綜上所述，絕經前女性OSAHS患者血壓與年齡及ODI相關；絕經后患者血壓與BMI及AHI相關。尚需進一步深入探討絕經前后女性患者體內雌激素水平變化與OSAHS及血管內皮功能之間的關系，為進一步發現OSAHS導致女性血壓升高的原因和相關診治提供理論基礎。

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