急性和慢性二尖瓣反流患者B型利鈉肽與超聲心動圖指標的關系研究

劉 丹，劉曉陽

二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)是一個很常見的臨床征象，與心臟疾病的患病率和死亡率相關[1-2]。二尖瓣裝置由瓣環(huán)、瓣葉、腱索及乳頭肌組成，其中任何部分的功能異常均可導致MR。二尖瓣腱索可由于黏液變性、自發(fā)斷裂、風濕性病變、感染性疾病等導致結(jié)構(gòu)損壞[3]。MR是一個進展的疾病過程，進展的過程可能是緩慢的和隱匿的，也可能由于腱索斷裂導致連枷瓣葉的結(jié)果[4]。急性重度MR病例由于機體代償機制尚未建立，耐受性差，常需緊急外科手術治療；而慢性MR由于左心室病理變化出現(xiàn)臨床癥狀時才需要外科手術治療[5]。B型利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是心肌受到牽拉和左心室舒張末期壓力升高導致心肌細胞釋放的激素[6]。MR患者血漿BNP水平隨著臨床癥狀和MR程度的加重而升高[7]。因此，BNP可作為評價MR患者左心室功能不全和臨床癥狀的生物標記物[7-8]。臨床研究表明，引起左心室重塑的條件會導致BNP激活[9]，而且一系列臨床研究表明BNP激活反映了左心室重塑的程度[10-11]。臨床上BNP水平對MR患者臨床評估可能有重要作用[12]，但目前血漿BNP水平對急性和慢性MR的臨床意義沒有充分被闡明。本研究探討了急性和慢性MR患者血漿BNP水平及其與超聲心動圖指標的關系。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月—2012年10月在大連市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的中至重度孤立性器質(zhì)性MR患者56例，年齡48～67歲，平均(59±14)歲；其中男34例，女22例。根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會MR診斷標準[13]將研究對象分為兩組：急性MR組25例和慢性MR組31例。急性MR組是由各種病因?qū)е露獍觌焖鲾嗔?二尖瓣腱索斷裂定義為隨連枷瓣葉快速自由運動的線性回聲[14])，急性MR診斷是根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級和由于二尖瓣腱索斷裂導致新的臨床癥狀的出現(xiàn)。慢性MR是從隨訪的風濕性心臟病或退行性瓣膜病患者中挑選。所有研究對象的臨床癥狀由兩名心內(nèi)科醫(yī)師在不知道BNP和超聲心動圖檢測結(jié)果的情況下進行評估，同時測定心率、血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。排除標準：二尖瓣狹窄(二尖瓣口面積≤1.5 cm2)，主動脈瓣病變(主動脈瓣峰值血流速度≥2.5 m/s合并輕度以上的主動脈瓣反流)，原發(fā)的右心疾病病史，既往有心臟瓣膜修復或置換病史，未控制的高血壓〔血壓>160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，腎功能不全病史(血清肌酐>1.5 mg/dl)，中重度呼吸系統(tǒng)疾病，甲狀腺疾病，惡性腫瘤病史，擴張型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心臟病、缺血性MR和先天性心臟病。

1.2BNP的測定方法所有患者采集清晨空腹肘靜脈血2 ml，注入EDTA抗凝試管，30 min內(nèi)測定血漿BNP水平。所用儀器為美國BIOSITE Triage BNP床旁快速檢測儀，采用免疫熒光法測定BNP值。檢測范圍為5～5 000 ng/L，參考值為<100 ng/L。

1.3超聲心動圖指標的檢測方法所有研究對象均連接心電圖，行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，采用美國HP SONOS 5500型超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～4.0 MHz。按照美國超聲心動圖協(xié)會推薦標準[15]應用M型超聲心動圖測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVS)及左心室后壁厚度(LVPW)。應用改良Simpson法測定左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室射血分數(shù)(LVEF)。左心房容積(LAV)的測定通過左心房容量計算公式得到[16]。根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦方法[13]測量二尖瓣反流流率(RF)、反流狹徑的寬度、反流容積(RV)和有效反流面積(ERO)。通過測定跨三尖瓣血流速度，應用簡化Bernoulli方程計算肺動脈收縮壓(SPAP)。應用脈沖多普勒測定舒張早期跨二尖瓣血流速度(E)，應用組織多普勒將取樣容積置于左心室側(cè)壁二尖瓣環(huán)測定舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度(Ea)，計算E/Ea比值。以上每個測量指標均取3～5個心動周期的平均值。超聲心動圖與血標本采集同時進行，數(shù)據(jù)分別處理。

2　結(jié)果

2.1急性和慢性MR患者臨床資料和超聲心動圖指標比較急性MR組、慢性MR組的性別、年齡、心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BMI、糖尿病史、心房纖顫史及NYHA分級等臨床情況間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。急性MR組與慢性MR組的LVEF、LVESV、LVEDD、LVESD、LAV、ERO、lnBNP比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余超聲心動圖指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2血漿BNP水平與超聲心動圖指標的相關性分析相關分析顯示，急性MR組lnBNP水平與E/Ea、LAV、LVEDV、LVEDD及LVESV呈正相關；慢性MR組lnBNP水平與SPAP、LVEDV、LVEDD及LVESV呈正相關，與LVEF呈負相關(P<0.05)。多元線性回歸分析顯示，急性MR組lnBNP水平與E/Ea、LAV呈正相關；慢性MR組lnBNP水平與SPAP呈正相關，與LVEF呈負相關(P<0.05，見表2)。

表1急性和慢性MR患者的臨床資料和超聲心動圖指標比較

Table1Comparison of clinical and echocardiographic characteristics of patients with acute and chronic MR

急性MR組(n=25)慢性MR組(n=31)檢驗統(tǒng)計量值P值男/女16/9　18/13　0031?0912年齡(歲)60±1558±140736　0486心率(次/min)87±2293±210702　0495SBP(mmHg)119±24128±280679　0500DBP(mmHg)73±1280±170755　0463BMI(kg/m2)26±425±30702　0500糖尿病〔n(%)〕1(40)6(194)1745?0213心房纖顫〔n(%)〕7(280)15(484)1633?0236NYHA心功能分級〔n(%)〕0231?0872　Ⅱ級8(320)10(323)　Ⅲ級12(480)15(483)　Ⅳ級5(200)6(194)LVEF(%)705±58593±523498　0001LVEDV(ml)1583±4011845±4161052　0324LVESV(ml)408±243654±3052393　0027LVEDD(mm)506±62593±672572　0016LVESD(mm)348±72391±872671　0011LVPW(mm)103±04110±120679　0500IVS(mm)105±08110±110679　0500LAV(ml)904±3211141±3823136　0003反流狹徑(mm)59±1556±130679　0500ERO(cm2)51±1344±122261　0038RV(ml)712±192645±1720752　0478RF(%)596±82595±940679　0500SPAP(mmHg)526±113548±1430692　0497E/Ea172±51187±750963　0375lnBNP(ng/L)49±0455±052673　0012

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值；MR=二尖瓣反流，SBP=收縮壓，DBP=收縮壓，BMI=體質(zhì)指數(shù)，NYHA=紐約心臟病協(xié)會，LVEF=左心室射血分數(shù)，LVEDV=左心室舒張末期容積，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVPW=左心室后壁厚度，IVS=室間隔厚度，LAV=左心房容積，ERO=有效反流面積，RV=反流容積，RF=反流流率，SPAP=肺動脈收縮壓，E=二尖瓣舒張早期血流速度峰值，Ea=二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度，BNP=B型利鈉肽

3　討論

本研究結(jié)果表明，急性MR患者血漿BNP水平較慢性MR患者低，而左心室重構(gòu)較慢性MR患者輕。多因素分析表明，急性MR患者血漿BNP水平與E/Ea、LAV相關，而慢性MR患者血漿BNP水平與SPAP、LVEF相關。

BNP是鈉尿肽家族成員之一，1988年最先從豬腦中發(fā)現(xiàn)，因此也叫腦鈉肽，但后來發(fā)現(xiàn)其主要來源是心室。BNP是含有特異性環(huán)狀結(jié)構(gòu)的32肽，其生理作用主要有利鈉利尿、舒張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與抗利尿激素的分泌、抑制交感神經(jīng)的傳出沖動等。當室壁張力升高、循環(huán)容量增加時BNP會相應升高，且升高程度與NYHA心功能分級相對應。Sutton等[7]研究表明，MR患者的血漿BNP水平隨著反流程度加重而升高，有癥狀患者血漿BNP水平比無癥狀患者高。本研究表明，兩組患者臨床癥狀相似，但急性MR組血漿BNP水平較慢性MR組低，與E/Ea、LAV呈正相關。這可能是由于急性MR左心房、左心室容量負荷明顯增加，LVEF仍保留，左心室重構(gòu)還未發(fā)生，同樣急性MR者左心室內(nèi)徑較慢性者小，也表明無左心室重構(gòu)發(fā)生。不論急性和慢性MR，伴隨著心肌細胞重塑，左心室壓力和容量負荷會明顯升高[3-4，17]。急性MR舒張期從左心房回流入左心室的血流增多導致左心室舒張末期容量急劇增加，在一定范圍內(nèi)，機體通過Frank-Starling機制增加心肌細胞長度來增強心肌收縮力，由于急性MR使左心室收縮末壓和收縮末內(nèi)徑降低，室壁張力下降明顯，使心肌纖維縮短幅度和速率明顯增加，導致左心室收縮末容積減少和左心室排空更完全[3]。而且收縮力增加和前負荷減低的高動力狀態(tài)使急性MR患者左心室收縮功能相對較好，與本研究發(fā)現(xiàn)相似。Sutton等[7]的研究發(fā)現(xiàn)BNP的合成分泌與左心房內(nèi)徑增加相關，而不是左心室大小和LVEF。除了心室肌細胞是產(chǎn)生BNP的主要場所，隨著左心房壓力的逐漸升高，心房肌細胞也可合成分泌BNP[18-19]。

表2急性和慢性MR患者血漿lnBNP水平與超聲心動圖指標的相關性

Table2Correlation of lnBNP levels and echocardiographic indices of patients with acute and chronic MR

超聲心動圖指標單因素分析r值　　P值多因素分析β值　　　P值急性MR組(n=25)E/Ea　0580001　0500002LAV　0480007　0380015LVESV　0370044LVEDV　0430017LVEDD　0410026慢性MR組(n=31)SPAP　0650001　0600002LVEF-0460038-0360039LVEDV　0380041LVEDD　0340029LVESV　0320042

在慢性MR患者中，左心室舒張末容積和質(zhì)量均增加，即發(fā)展為容量超負荷性(離心性)肥厚，但肥厚程度通常與左心室擴張的程度不成比例。隨著室壁肥厚進展，室壁張力恢復正常，左心室功能不同于急性反流情況下的高動力循環(huán)狀態(tài)，但處于正常高限。慢性MR病變進展，室壁張力逐漸增加，左心室心腔呈球型擴張，這種病理變化會導致左心室射血效能下降，特別是左心室長軸功能下降尤為明顯。結(jié)果引起左心房壓和SPAP升高。本研究結(jié)果表明，左心室重構(gòu)的指標在慢性反流者明顯高于急性反流者，這可以解釋血漿BNP水平與SPAP呈正相關、與LVEF呈負相關。有研究表明不論瓣膜反流的程度如何，血漿BNP水平反映了MR對心臟的影響[6，20]。Yusoff等[20]提出MR患者盡管靜息狀態(tài)LVEF正常，血漿BNP的變化反映了亞臨床左心功能的下降。Magne等[21]研究表明，無癥狀MR患者左心室長軸功能和左心房容積是血漿BNP釋放的主要決定因素。BNP是發(fā)生心臟事件的獨立預測因子。血漿BNP測定有助于MR患者的危險分層及臨床處理策略的選擇。

本研究尚有一定的局限性，如樣本分組依據(jù)是無創(chuàng)的超聲心動圖指標；其次樣本例數(shù)偏少。本研究兩組心功能分級間無差異，可能與樣本例數(shù)偏少有關。

總之，盡管急性MR患者反流程度較重，但血漿BNP水平較低，BNP與E/Ea、LAV呈正相關，這是本研究的重要發(fā)現(xiàn)。

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