上海市周橋社區“13533”家庭醫生工作模式效果評價研究

陳 華，鄒詠瑋，陳婧婧，肖 峰，陳啟濤

家庭醫生制是未來我國社區衛生服務發展的長遠目標，也是社區衛生服務組織管理的再創新[1-3]。上海市長寧區社區衛生服務綜合配套改革所建立起的全科團隊服務模式為家庭醫生制的探索奠定了良好的基礎[4-5]。2007年，長寧區在深化社區衛生服務全科團隊網格化服務的基礎上，選取了周橋街道社區衛生服務中心作為家庭醫生制的探索試點。全科醫生的服務“關口”也由以往的在社區衛生服務中心坐診前移到下社區站點、進居民家庭的三站式服務，這些舉措受到了社區居民的熱烈歡迎，試點取得了良好的效果[6-7]。在此基礎上，2009年長寧區又選取程橋街道社區衛生服務中心進行擴大試點，2010年家庭醫生制則在全區的十家社區衛生服務中心推廣。本研究評價了上海市周橋社區“13533”家庭醫生工作模式的效果，以期為家庭醫生制服務的進一步開展和推進提供依據。

1　對象與方法

1.1研究對象選取周橋社區衛生服務中心陳華管轄的春天花園居委會自愿與家庭醫生簽訂《家庭醫生服務協議》的社區常住居民421戶共965人為本研究對象。

1.2“13533”家庭醫生工作模式實施方法采用陳華工作室“13533”家庭醫生工作模式對春天花園內自愿與家庭醫生簽訂《家庭醫生服務協議》的社區常住居民進行管理。“13533”家庭醫生工作模式即堅持一個中心，在三個協同的支持下，為居民提供五類服務，與居民建立三種服務關系，從而希望達到服務的三個效果。具體內容：堅持一個中心：以社區居民的健康為中心，凡是簽約居民，無論是患病、亞健康及健康人群均建立醫療檔案，進行健康評估，并對就醫用藥及生活方式進行指導，做好社區居民的“健康守門人”。在三個協同的支持下，與全科團隊、社區衛生服務中心的協同：家庭醫生依托團隊和本中心人員的支持與協同；與上級醫院的協同：家庭醫生去上級醫院進修或上級醫院的專家來社區衛生服務中心指導家庭醫生工作，也包括雙向轉診，患者去上級醫院接受專科和入院治療，出院后又繼續接受家庭醫生的治療；與社區協同：家庭醫生利用社區資源可以得到準確的居民信息。為居民提供五類服務：預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務。家庭醫生對門診慢性病患者采取預約式門診；對社區的高血壓、糖尿病患者組成自我管理小組，采取互動式服務；對術后患者和康復患者采取主動跟蹤觀察；對殘疾人和孤老居民采取上門關懷式服務；對高血壓、糖尿病患者采取監測式服務，定期檢測其血壓血糖水平，從而減少和延緩并發癥的發生。與居民建立三種服務關系：即與社區居民建立長期穩定的服務關系，與社區居民建立健康促進的“伙伴”關系，與重點人群建立的重點服務關系。最終達到服務的三個效果：提高居民的健康素養，從而提高人群健康水平，使醫患關系得到改善，老百姓滿意度提高。

1.3效果評價方法應用陳華工作室“13533”家庭醫生工作模式進行為期四年的健康干預。分別于家庭醫生制服務實施前(2008年)及實施后1年(2009年)、2年(2010年)、3年(2011年)和4年(2012年)對全部研究對象進行問卷調查。自行設計調查問卷，內容主要包括家庭醫生知曉和家庭醫生制服務滿意度情況。另外，采用單純隨機抽樣方法抽取其中100名高血壓患者，分別于家庭醫生制服務實施前后進行專項問卷調查，調查內容包括高血壓患者的遵醫行為和高血壓管理及控制情況。問卷全部有效回收。

1.4統計學方法采用SPSS 11.0統計軟件進行數據錄入和統計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1居民的一般情況965名社區居民中，男476人(占49.3%)，女489人(占50.7%)；年齡55～80歲，平均(73±10)歲；文化程度為小學及以下者70人(占7.2%)，初中185人(占19.2%)，高中及中專307人(占31.8%)，大專及以上403人(占41.8%)。

2.2家庭醫生制服務知曉率和滿意度情況家庭醫生制服務實施前后，社區居民對本社區衛生服務中心、家庭醫生、血壓參考值的知曉率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)；社區居民對家庭醫生醫技水平、服務態度、醫患交流的滿意度比較，差異亦均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1家庭醫生制服務實施前后居民的知曉率比較〔n(%)〕

Table1The comparison of awareness among hypertension pateints before and after the practice of family doctor services

知曉本社區衛生服務中心知曉家庭醫生知曉血壓參考值2008年(實施前)597(619)312(323)423(438)2009年(實施1年)649(673)398(412)482(499)2010年(實施2年)792(821)554(574)629(652)2011年(實施3年)835(865)786(815)713(739)2012年(實施4年)965(1000)854(885)829(859)χ2值879523664P值<005<005<005

2.3高血壓患者的遵醫情況家庭醫生制服務實施前后，高血壓患者的遵醫情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4高血壓管理和控制情況家庭醫生制服務實施前后，高血壓規范管理率、控制率、預約門診率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表2家庭醫生制服務實施前后居民的滿意度比較〔n(%)〕

Table2The comparison of satisfaction before and after the practice of family doctor services

醫技水平服務態度醫患交流2008年(實施前)305(316)480(497)346(359)2009年(實施1年)364(377)500(518)465(482)2010年(實施2年)565(585)558(578)480(497)2011年(實施3年)649(673)721(747)650(674)2012年(實施4年)767(795)828(858)770(798)χ2值626744104247078P值<005<005<005

表3家庭醫生制服務實施前后高血壓患者的遵醫情況比較〔n(%)〕

Table3The comparison of treatment compliance among hypertension patients before and after the practice of family doctor services

戒煙限酒合理膳食適量運動保持情緒穩定預約復診定期測血壓2008年(實施前)30(300)72(720)69(690)58(580)53(530)52(520)2012年(實施后)41(410)89(890)91(910)72(720)78(780)76(760)χ2值5831839298164512831148P值<005<005<005<005<005<005

表4家庭醫生制服務實施前后高血壓管理和控制情況比較〔n(%)〕

Table4The comparison of hypertension management before and after the practice of family doctor services

高血壓規范管理率高血壓控制率高血壓預約門診率2008年(實施前)71(710)39(390)02009年(實施1年)79(790)51(510)25(250)2010年(實施2年)86(860)67(670)36(360)2011年(實施3年)94(940)75(750)54(540)2012年(實施4年)99(990)84(840)64(640)χ2值4159567910985P值<005<005<005

3　討論

防治一體化服務是家庭醫生制服務內涵發展的必然趨勢，是社區衛生服務質量和效率的保證。“13533” 陳華工作室模式的建立是對家庭醫生制服務模式的一種探索和補充，陳華工作室為家庭醫生制服務提供了一個載體，也為社區居民提供了個防個治的服務平臺，給予個性化的健康指導和診療。同時，對社區居民開展群體性的衛生服務指導和干預，指導居民健康自我管理小組活動及健康教育講座，還可以通過健康檔案信息等掌握本社區人群的整體健康狀況，分析發現人群的健康問題，從而采取適合本社區人群的健康干預措施。陳華工作室作為家庭醫生制服務的載體，打破了傳統診室的工作模式，為社區居民提供“社會-心理-生理”的綜合健康服務，不僅要從社會角度、心理角度及生理角度觀察人的適應能力，更要從“未病先防、既病防變、瘥后防復”角度落實醫療與預防相結合的服務方法。只有防治結合，徹底打破過去“醫”、“防”條線分開的服務方法，家庭醫生才能真正實現對社區居民的健康全程管理，才能真正提高社區衛生服務的質量與效率。

采用“13533”家庭醫生工作模式，陳華所管轄的社區簽約對象人數不斷增加，到目前為止已簽約786戶，共1 690人。其中60歲以上人口542人，高血壓患者379人，糖尿病患者146人，腫瘤術后患者56人，家庭病床患者16人，殘疾人9人，0～6歲兒童128人，這些都是簽約人群的重點服務對象。本研究結果顯示，實施家庭醫生制后，居民對本社區衛生服務中心的知曉率由2008年的61.9%上升到2012年的100.0%，對家庭醫生的知曉率由2008年的32.3%上升到2012年的88.5%，對血壓參考值的知曉率由2008年的43.8%上升到2012年的85.9%；對家庭醫生服務的滿意度也明顯增加，對醫技水平的滿意度由2008年的31.6%上升到2012年的79.5%，對服務態度的滿意度由2008年的49.7%上升到2012年的85.8%，對醫患交流的滿意度由2008年的35.9%上升到2012年的79.8%。實施家庭醫生制后，高血壓患者的戒煙限酒、合理膳食、適量運動、保持情緒穩定、預約復診及定期測量血壓等遵醫行為明顯改善；高血壓規范管理率、控制率和預約門診率也明顯增加，這體現了家庭醫生及居民家庭成員共同參與健康管理的效果[8-10]，也體現了家庭醫生制服務的優勢。

隨著家庭醫生制模式的推廣，家庭醫生的工作量逐漸加大，但收入不一定隨之增加；基層醫療衛生機構技術提升不如二三級醫院，對家庭醫生的業務發展有一定的影響；同時社區醫生的社會地位還不被社會普遍認可，因此社區難以吸引和穩定人才充實家庭醫生隊伍，這是目前面臨的問題。

由于本研究采用了目的抽樣調查，選取對象主要是轄區內與家庭醫生具有良好醫患關系的家庭和社區居民，研究對象的選擇具有一定偏倚性。家庭醫生制實施四年，對人群的健康管理效果在本次研究期間未能全部體現出來，需進一步研究。

1劉媛.天津市和平區家庭責任醫生工作開展情況的調查分析[J].中國全科醫學，2012，15(11)：3598.

2Silcock J,Raynor DK,Petty D.The organisation and development of primary care pharmacy in the United Kingdom[J].Health Policy,2004,67(2):207-214.

3David Weller,James Dunbar.General Practice in Australia[M].Fyshwick:National Capital Printing,2005:15-16.

4李井泉.家庭醫生與全球健康[J].中國初級衛生保健，2011，25(10)：119-120.

5楊秉輝，祝墡珠.全科醫學導論[M].上海：復旦大學出版社，2006：89.

6何能清，黃俊芳，鄭斌，等.首診醫師負責制在慢性病患者健康管理中的效果研究[J].中國全科醫學，2011，14(4)：1073.

7黃俊芳，王慶川.深圳市觀瀾人民醫院成功實施社區首診的原因分析與思考[J].中國全科醫學，2011，14(10)：3198.

8謝宇，代濤，朱坤，等.南京市社區居民社區首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫學，2010，13(5)：1621.

9余澐，張天曄.上海市社區家庭醫生制服務模式的可行性探討[J].中國初級衛生，2011，25(10)：119-120.

10韓洪迅.解讀歐美全科醫生[J].中國醫藥指南，2007，5(7)：20-23.