髖關節置換術治療老年髖部骨折內固定失敗

王澤,周誼,甘志勇,宋彬,胡豇,黃崇新

(1.四川省資陽市雁江區人民醫院,四川 資陽 641300;2.四川省醫學科學院,四川省人民醫院,四川 成都 610072)

髖部骨折 (股骨頸與轉子間骨折)常采用多枚螺釘、滑動髖螺釘、髓內釘或鋼板治療,大部分患者可獲得成功,但也有少數患者因粉碎性骨折、內固定欠佳或骨質量較差等原因導致骨折不愈合或畸形愈合、螺釘切出股骨頭、股骨頭缺血性壞死及創傷性關節炎等[1,2]。對于髖部骨折治療失敗的患者一般采用內固定翻修和髖關節置換術[3]。對于骨質量較差、內固定不當所致的關節功能障礙,可采用髖關節置換術進行治療?，F將 2003年 7月至 2011年 6月四川省資陽市雁江區人民醫院采用髖關節置換術治療髖部骨折內固定失敗的臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 22例,男 12例,女 10例;行髖關節置換時的年齡為 65～82歲 ,平均 72歲;股骨頸骨折 12例,股骨轉子間骨折 10例;從骨折到行髖關節置換的時間為 8～71個月 ,平均 41個月。骨折內固定方式:多枚螺釘 12例,滑動髖螺釘 6例,股骨近端髓內釘 2例 ,股骨近端鋼板 2例。失敗原因是螺釘切出股骨頭 7例 ,骨折不愈合 6例 ,股骨頭缺血性壞死 5例,創傷性骨關節炎 4例。22例患者髖關節均有中度或嚴重疼痛,VAS評分 5～9分 ,平均 7.3分;不能行走或仍能扶拐稍微行走;髖關節功能嚴重受限 14例,髖關節活動度為 45°～80°;骨折不愈合或畸形愈合 6例。

1.2 手術準備 22例術前均行血常規、紅細胞沉降率和 C反應蛋白檢查,14例檢查正常者,一期行關節置換;5例紅細胞沉降率或 C反應蛋白有升高,但無明顯感染征象,則定期復查直至正常后行髖關節置換術;3例有髖關節疼痛,尤其是靜息痛 ,髖關節周圍有竇道,紅細胞沉降率升高,特別是 C反應蛋白升高,則術前作關節腔穿刺檢查。取出的穿刺液分別行白細胞計數、涂片革蘭染色、培養、藥敏試驗及聚合酶鏈反應檢查。此 3例懷疑有感染或存在感染,術中僅去除所有內固定材料,進行沖洗和徹底清創,靜脈給予敏感或廣譜抗生素治療,感染控制后 4～6個月行二期關節置換術。

1.3 手術方法 全髖關節置換術 15例(非骨水泥全髖 11例,骨水泥全髖 4例 ):側臥位,常規后外側入路,必要時向遠端延長切口,取出內固定。當取出內固定困難時,可先行股骨頸截骨取下股骨頭,然后再逐次取出內固定。清除關節周圍瘢痕組織,向前牽開股骨近端顯露髖臼,并銼磨直至合適大小。按前傾角 20°～25°、外展角 (40± 10)°植入臼杯。將髖關節屈曲、內收、內旋,顯露股骨近段,沿股骨干方向開口,依次對股骨髓腔擴髓直至合適大小,擴髓時注意股骨柄前傾角。擴髓后安放股骨頭試模,復位,測試肢體長度、關節穩定性、是否有撞擊。取出髓腔銼,安放股骨柄。再次安放合適股骨頭試模,測試關節穩定性及肢體長度無誤后安放股骨頭。沖洗后放置引流管,逐層閉合切口。

半髖關節置換術 7例(非骨水泥半髖 4例,骨水泥半髖 3例):常規后外側入路,必要時向遠端延長切口,取出內固定。取出困難時可先行股骨頸截骨取下股骨頭,再逐次取出內固定。將髖關節屈曲、內收、內旋,顯露股骨近端,沿股骨干方向開口,依次對股骨髓腔擴髓直至合適大小,擴髓時注意股骨柄前傾角。安放股骨頭試模,復位,測試肢體長度、關節穩定性。取出髓腔銼,安放股骨柄。再次安放合適股骨頭試模,測試關節穩定性及肢體長度無誤后安放股骨頭。沖洗后放置引流管,逐層閉合切口。

1.4 術后處理與評定標準 術后均進行抗凝治療,以預防深靜脈血栓;圍手術期均接受預防性抗生素治療。步態鍛煉和行走與初次全髖關節置換術相同。采用 Harris[4]髖關節評分標準對髖關節功能進行評分,主要包括疼痛、功能、關節活動度以及畸形四個方面,滿分為 100分,90～100分為優 ,80～89分為良,70～79分為可,小于 70分為差。采用 X線片對假體的固定進行評價。非骨水泥型髖臼假體如果有假體-骨界面完全透亮線或固定螺釘斷裂,則定義為假體松動。

2 結 果

手術時間 110～240min,平均 165min;術中失血量 550～2100 mL,平均 950 mL。傷口均一期愈合。術后 22例獲得隨訪 ,隨訪時間 1～5年,平均 2.5年。其中采用骨水泥型股骨假體 7例,非骨水泥型股骨假體 15例。22例患者術前Harris評分為 34～46分,平均 38分;末次隨訪時 Harris評分為 84～95分 ,平均 88分 ;其中優 7例,良 11例,可 3例 ,差 1例,優良率 81.8%。假體無松動和下沉,髖臼平均外展角為 44°(42°～48°)。

典型病例為一 65歲男性患者,跌傷后左側股骨頸骨折,行空心螺釘內固定后 3年 9個月股骨頭缺血壞死,髖部嚴重疼痛,髖關節功能障礙。行左側生物型全髖關節置換術后 9個月,髖部疼痛消失,髖關節功能良好,手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 左側生物型全髖關節置換術前 X線片

圖2 左側生物型全髖關節置換術后9個月 X線片顯示假體位置正常

3 討 論

3.1 手術適應證 根據文獻[2-8]報告和本組資料,我們認為髖部骨折內固定治療失敗后行髖關節置換的適應證為:各種原因引起股骨頸和股骨轉子間骨折,采用各種內固定治療后失敗,導致髖關節疼痛、髖關節功能嚴重受限,無法行骨折不愈合或畸形愈合再翻修治療的患者,特別是老年骨質疏松患者,其中半髖置換適應于髖臼骨與軟骨完整、髖臼無變形、年齡在 70歲以上者;全髖置換適應于髖臼骨與軟骨破損、髖臼變形者;骨水泥型假體適應于嚴重骨質疏松、骨質量差者,而骨質量尚好的患者可選用非骨水泥假體。D′Arrigo等[6]報告21例股骨轉子間骨折使用內固定治療后失敗,改用髖關節置換治療后,功能得到改善。劉忠堂等[7]報告 32例股骨轉子間骨折內固定失敗后采用髖關節置換術治療,其中使用骨水泥型股骨柄 12例,非骨水泥型股骨柄 20例,隨訪期間發現髖關節功能得到明顯改善,疼痛明顯緩解,未出現需要再翻修的病例。多數學者認為老年轉子間骨折使用內固定治療失效后,髖關節置換是一種較好的挽救治療措施。本組髖部骨折 22例(股骨頸骨折 12例,股骨轉子間骨折 10例),一期行髖關節置換術 19例 ,二期行髖關節置換術 3例 ,獲得 1～5年、平均 2.5年隨訪。末次隨訪時 Harris評分平均 88分(84～95分 ),優 7例 ,良 11例 ,可 3例 ,差 1例 ,優良率 81.8%。假體無松動和下沉。本組所得的結果與國內外文獻相似,提示髖關節置換術是治療老年髖部骨折內固定失敗后的一種有效挽救關節功能的選擇。

3.2 手術特點 根據我們 22例的治療體會,髖部骨折內固定失敗后行髖關節置換的特點是:a)必須去除內固定裝置,去除內固定后可引起股骨干骨質缺損,使應力增加后可能導致術中股骨骨折;b)需要通過瘢痕組織解剖暴露內固定裝置,使手術時間延長和出血量增加,髖關節僵硬者需要較大的力量才能使髖關節脫位;要根據每個病例的具體情況決定是先脫位再去除內固定裝置,還是先去除內固定裝置后再脫位,以減少術中骨折的危險性;c)股骨近端的解剖結構發生改變,特別是股骨轉子間骨折復位不良或內側粉碎時,為處理可能存在的斷釘,常需準備一些特殊工具 ,如環鉆、頂鉆和抓持工具;d)這類患者一般有明顯的骨質疏松癥,一方面是因為廢用性,另一方面與骨折后髖部受力方向改變有關,造成大轉子愈合不牢或髖關節置換過程中再粉碎,影響髖外展肌功能,導致脫位率增加,不利于髖關節置換后的行走。e)患肢短縮需在術中矯正肢體長度。

3.3 手術的要求 根據髖臼關節軟骨的情況,決定行半髖關節置換還是全髖關節置換。內固定穿透股骨頭引起的繼發性髖關節損傷并非少見,如果患者本身就有骨關節炎,則應行全髖關節置換。對髖臼關節軟骨良好的患者,理論上可行半髖置換術 ,但由于廢用性骨質疏松,髖臼質量常很差,所以常行全髖關節置換術。

由于老年患者大多存在骨質疏松,所以應仔細磨銼髖臼,并盡可能地保留軟骨下骨,避免暴力打入髖臼假體并需用螺釘加強固定。如果股骨近端骨缺損或骨折不愈合發生在初次全髖關節置換術標準截骨線水平以下,則可能需要使用股骨矩替代型股骨假體,以恢復肢體長度和偏心距,保持髖關節穩定性。內固定取出后理論上應該選用長柄股骨假體,且股骨直徑至少超過螺釘孔兩倍(通常為 6cm),以降低術中骨折的危險性。髓腔寬大的老年患者可以選用骨水泥型假體固定,但手術時必須防止骨水泥從釘孔處被擠出。對于螺釘孔道,可將切除的股骨頭修剪成孔洞大小的骨栓,植入螺釘孔道內;對于螺釘孔,用紗布直接按壓,防止骨水泥被擠出。近端股骨缺損的患者可以選用廣泛多孔涂層生物型股骨假體。對骨質量較差及有大量雙側皮質螺釘孔的患者,在插入較粗大的生物型股骨假體時,可在螺釘孔的遠端預防性捆扎鋼纜 /鋼絲,以降低骨折的危險性;對于有骨折移位或畸形愈合等股骨近端畸形的患者,可采用高速磨鉆在股骨近端開口,然后用手動骨銼處理股骨髓腔,以避免股骨近端骨折,在使用擴孔鉆或開口鉸刀時,要避免偏離股骨髓腔方向而引起骨皮質穿破。

[1] Anglen JO,Weinstein JN.American board of brthopaedic burgery research committee.Nail or plate fixation of in-tertrochanteric hip fractures:changing pattern of practice.A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(4):700-707.

[2] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intert rochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(5):899-904.

[3] Angelini M,Mckee MD,Waddell JP,et al.Salvage of failed hip fracture fixation[J].J Orthop Trauma,2009,23(6):471-478.

[4] Hammad A,Abdel-aal A,Said HG,et al.Total hip arthroplasty following failure of dynamic hip screw fixation of fractures of the proximal femur[J].Acta Orthop Belg,2008,74(6):788-792.

[5] Hsu CJ,Chou WY,Chiou CP,et al.Hemi-arthroplasty with sup-plemental fixation of greater trochanter to treat failed hip screws of femoral intertrochanteric fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(8):841-845.

[6] D′Arrigo C,Perugia D,Carcangiu A,et al.Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures[J].Int Orthop,2010,34(7):939-942.

[7] 劉忠堂,潘孝云,王琦,等.髖關節置換術治療股骨轉子間骨折內固定失敗 [J].中華骨科雜志,2011,31(7):784-788.

[8] 張理昂,徐海軍,唐競,等.陳舊性股骨頸骨折的全髖關節置換術 [J].中華骨科雜志,2009,29(2):103-107.