胸腰椎骨折治療中傷椎的處理方法探討

丁洪偉,李永祥

(江蘇省第二中醫院骨科,江蘇南京 210017)

自 2005年 4月至 2010年 4月使用釘棒系統復位內固定治療胸腰椎骨折 64例 ,取得良好效果,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用釘棒系統復位內固定胸腰椎骨折共 64例 ,其中男 44例 ,女 20例;年齡 28～56歲 ,平均 43歲。均為單椎體骨折。骨折部位:T1221例,L126例 ,L212例,L35例。伴截癱患者 6例。按照 ASIA分級標準,A級 1例,B級0例,C級 3例 ,D級 2例,E級 58例。爆裂型骨折 22例,壓縮型骨折 42例。內植物均使用 AF脊柱內固定系統。

1.2 手術方法 手術在全麻或腰硬聯合麻醉下進行。患者取俯臥位,下方放置“U”形墊以使腹部懸空。后正中線切口,顯露傷椎上下各 1～2個椎體的椎板、小關節及橫突。選擇合適的椎弓根釘植入點,植入椎弓根螺釘。對于單純前柱骨折,采用傷椎上下椎體椎弓根置釘。對于爆裂型骨折,若有一側或雙側椎弓根完整,則在椎弓根完好側行傷椎置釘;若雙側椎弓根均遭破壞,則行長節段固定(傷椎上 2個節段 ,下 1或2個節段固定)。置釘完成后預彎并安裝連接棒,進行軸向撐開復位。對撐開復位后椎體高度恢復但上終板仍有明顯塌陷者,可以用專用角度刮匙伸入傷椎椎弓根將塌陷終板撬撥復位,復位后以特制套筒經單側或雙側椎弓根對撬撥后留下來的空腔進行植骨。有神經癥狀或有椎管突出骨塊者,均常規行椎板切除減壓。對于未復位椎管骨塊,可經椎板減壓入路,以專用工具進行復位。所有病例均取自體髂骨,行外側或后外側融合,均為雙側融合。完成固定后在透視下觀察椎弓根位置及傷椎復位情況。術后臥床 4周,4周后佩帶支具下床活動。

1.3 觀察指標 觀察記錄側位 X線片椎體高度比,公式為:高度比=2×傷椎高度/(上椎體高度+下椎體高度)×100%。觀察記錄矢狀位傷椎的 Cobb角。末次隨訪行 CT檢查觀察融合情況。

1.4 統計學處理 采用 SPSS 13.0統計學軟件對手術前、手術后及末次隨訪的傷椎前后緣高度比值及矢狀位 Cobb角進行自身前后對照配對t檢驗,P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結 果

所有 64例均獲得隨訪,隨訪時間 7～28個月,平均 16個月。術前椎體高度比為 (57±21),術后為(90±11),差異有統計學意義(P＜0.01)。術前、術后 Cobb角分別為(23.5±6.8)°和 (2.6± 6.2)°,兩者比較差異有統計學意義 (P＜0.01)。術后神經功能按 ASIA分級,A級 0例,B級 0例,C級 1例,D級 3例,E級 60例。所有病例均未發生內固定松動、斷釘、斷棒。末次隨訪 CT檢查顯示 52例成功融合,融合率為 81.3%。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1腰胸椎骨折術前X線片

圖2腰胸椎骨折橫斷面 CT平掃

圖3腰胸椎骨折術后 12個月隨訪X線片

3 討 論

對于胸腰椎骨折的處理臨床上還存在許多爭議,但外科治療的目的還是非常明確,盡可能對神經進行減壓,以利于神經恢復,重建脊柱力線,防止復位丟失產生神經癥狀。同時,還要允許早期活動和康復,以減少長期臥床的并發癥。后路椎弓根釘系統治療胸腰椎骨折有良好的臨床效果,但臨床報道也有較高的失敗率[1,2]。良好的椎體承重能力的重建和高的融合率有助于降低內植物的失敗率[3]。在治療過程中,若不注意傷椎的處理,就有可能導致內植物失敗和復位丟失。所以,要重視傷椎的處理,包括復位、固定方式、減壓、融合等問題,恢復椎體高度 ,重建傷椎承重能力 ,提高融合率,有助于減少臨床失敗率和并發癥。我們認為在傷椎處理上有以下幾點需要注意。

3.1 傷椎復位 大部分胸腰椎骨折,患者術前采用體位復位均可獲得基本復位,術中可以輔以釘棒系統撐開復位,利用撐開器械和完整的后縱韌帶可以使突入椎管的骨塊復位,一般情況下可以達到滿意的復位效果。撐開復位屬于間接復位法,復位的力量主要靠間接傳導撐開鄰近椎體來達到復位傷椎的目的。所以,如果傷椎上、下椎間盤及前、后縱韌帶同時受損,則復位可能受到影響。這時候如果突入椎管骨塊未復位,可以通過椎板減壓入路以特殊器械進行復位。對于椎體高度基本恢復,但上終板仍有明顯塌陷者,可以通過椎弓根進行撬撥復位。我們所有病例均采用以上辦法,均獲得較為滿意的療效。

3.2 傷椎固定及重建 Orchowski等[4]的研究表明,脊柱固定節段增多,后凸角增大,內植物穩定性下降,容易形成假關節;固定節段少,穩定性增加,經其傳導載荷增加,長時間易疲勞斷裂。所以,有學者使用傷椎置釘來增加短節段固定對抗軸向負荷的能力。Mahar等[5]的尸體生物力學研究表明,病椎椎弓根置釘對于后路短節段固定 (病椎上、下椎體固定)可以增加軸向穩定性,減少內固定失敗率。我們認為傷椎置釘在技術上可行,同時可以經椎弓根植骨或注入骨水泥增加內固定穩定性,特別是對后期維持復位、減少內固定疲勞斷裂等有效。劉華等[6]認為,經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折適應于下列情況:傷椎至少有一側椎弓根完整,椎體未完全爆裂,一側終板破裂,骨質疏松不明顯。在本研究中所有爆裂性骨折均采用傷椎置釘,傷椎高度未見明顯丟失,無內固定失敗。對于椎弓根斷裂者則不宜采用,不僅增加手術風險,也因為椎弓根已經斷裂而失去其力學效應。

傷椎復位以后常殘留空殼現象,特別是爆裂性骨折,是壓縮骨小梁未得到完全復位的表現。這些殘留的空腔很難愈合,往往數年或更長時間。這種情況下較長時間可以導致內固定疲勞斷裂,椎體高度丟失,出現后凸畸形,甚至遲發性神經損害。通過傷椎植骨或注入骨水泥[7],重建傷椎內骨缺損,相當于重建前中柱的穩定性,可以解決這個問題。我們一般采用經椎弓根植骨重建中前柱穩定性。骨折壓縮主要在椎弓根下緣以上,與上終板接近,骨缺損的位置主要在經過椎弓根中央的層面上,采用經椎弓根植骨可將所植骨經植骨套管直達骨缺損處。同時,有椎弓根骨通道保護和定向,可安全的將顆粒狀骨植入到傷椎的中前柱。

3.3 減壓 可以通過前路或后路進行減壓。前路手術減壓徹底,能有效糾正后凸畸形,植骨融合良好,減少融合節段。但手術創傷大,有損傷大血管和臟器的風險,還有開胸或開腹的并發癥,而且,這一入路導致死亡的潛在可能性最大[8]。側后方入路對胸腰椎骨折的椎管減壓是有效的,一般通過半椎板切除和切除一側椎弓根,從側后方進入,進行硬膜囊前方減壓。但在胸椎容納脊髓的空間較小,這種手術會增加神經損傷的風險。我們一般早期即進行后路復位固定,以期達到解剖復位,解除神經壓迫。如果仍有神經受壓,就要進行后方或側后方的椎管減壓。對于有椎板骨折的患者我們常規行后路減壓,因為經常導致硬膜撕裂、神經外露,可能產生嚴重創傷后蛛網膜炎。

3.4 融合 椎弓根固定系統作為當代最先進的技術,已經被廣泛應用于胸腰椎骨折的治療。后路短節段固定不僅可以達到滿意的骨折復位,還可以提供良好的即時穩定性和對線。但是,短節段固定有相當高的內植物失敗率和復位丟失。因而,一般來說需要同時進行節段的融合手術。融合的方法有多種。雖然,后路椎間融合手術進行的越來越多,但椎弓根系統結合后外側融合仍然是傳統的標準術式。因為后外側融合最簡單也是最廣泛研究的融合方式,它可以作為判斷其他新融合技術的標準[9],所以我們一般選用后外側融合技術。本研究中所有病例均采用后外側融合,融合率為 81.3%。也有報道[10]認為可以不進行融合,但文章作者最后還是強調了研究的局限性,包括樣本數和病例選擇等,他們認為載荷分布評分小于 6分才可以考慮不進行融合手術。

總之,胸腰椎骨折,特別是不穩定性骨折,雖然在外科治療方法的選擇上還有許多爭議,但總的治療目標還是一致的。在治療過程中應該重視傷椎的處理,如復位、固定、重建、融合等問題,盡量減少并發癥和內植物的失敗率。我們的方法主要來自于臨床實踐及一些文獻報道,由于病例數還較少,經驗可能還不太成熟,但還是希望能夠為臨床醫生提供借鑒。

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